Vi som jobber på Helsestasjon for kjønn og seksualitet (HKS) i Oslo, merker en dramatisk økning i antall henvendelser fra personer som trenger hjelp for kjønnsinkongruens. Våre besøkende ønsker seg ulike former for hjelp – for eksempel utforskende samtaler om usikkerhet på kjønnsidentitet, hvordan de skal komme ut til sine nærmeste, på skolen eller jobb, og hvordan de kan eksperimentere med eget kjønnsuttrykk, til ønsker om hormonell og kirurgisk behandling.

Kjønnsinkongruens handler om manglende samsvar mellom selvopplevd kjønn og det kjønnet en ble tildelt ved fødselen (Helsedirektoratet, 2015). Kjønnsidentitet dreier seg om en subjektiv og følelsesmessig ladet opplevelse av å være mann, kvinne, en blanding av mann og kvinne eller et alternativt kjønn – for eksempel ikke-binære kjønns­identiteter som kjønnsløs, kjønnsskeiv, androgyn eller et tredje kjønn (American Psychological Association, 2015; Institute of Medicine, 2011). I en stor britisk undersøkelse, «Trans Mental Health Study» (McNeil, Bailey, Ellis, Morton & Regan, 2012), fant man at 23 % av 794 respondenter hadde en ikke-binær identitet. En ikke-binær identitet er et begrep som brukes om kjønnsidentiteter som ikke passer inn i de tradisjonelle kategoriene mann og kvinne (Brill & Kenney, 2016). I tillegg identifiserte 12 % seg verken som mann eller kvinne (McNeil et al, 2012).

Mennesker som opplever kjønnsinkongruens er ofte utsatt for negative reaksjoner og holdninger fra andre, også fra helsepersonell (Van der Ros, 2013). Dette kan gi opphav til psykiske plager som angst, depresjon, skam, spiseforstyrrelser, dårligere skoleprestasjoner, alkohol- og rusmisbruk og selvskading og selvmordstanker (American Psychological Association, 2015; Ehrensaft, 2016; Van der Ros, 2013). Det er derfor god grunn til å reise spørsmålet om hvordan vi som samfunn, helsevesen og særlig psykologer best kan yte kjønnsbekreftende helsehjelp hvor målet er et bedre liv for mennesker med alle former for kjønnsinkongruens.

Kjønnsinkongruens er langt vanligere enn hva behandlingsteamet ved Nasjonal behandlingstjeneste for transseksualisme (NBTS) skal ha det til. NBTS har landsfunksjon for og monopol på utredning og behandling av personer med diagnosen F64.0 Transseksualisme (World Health Organization, 1999), en diagnose som gir rett til behandling.

Pasienter med andre typer kjønnsinkongruens avvises. Diagnosen F64.0 bygger på en tokjønnsmodell og innebærer et sterkt ønske om å leve som det såkalt motsatte kjønn, men som vist over dreier kjønnsinkongruens seg om flere typer kjønnsidentiteter. En landsfunksjon for sjeldne somatiske og psykiatriske tilstander forutsetter nettopp at de er sjeldne, og ikke såpass utbredt som vi ser kjønnsidentitetsvariasjoner faktisk er i dag både i Norge og internasjonalt (Helsedirektoratet, 2015). Befolkningsundersøkelser fra Nederland (n = 8000) viser at nærmere 5 % opplever ambivalens og usikkerhet hva angår egen kjønnsidentitet, mens bare 0,2–0,6 % opplevde kjønnsinkongruens i en slik grad at de ønsket/trengte kjønnsbekreftende helsehjelp for det (Kuyper & Wijsen, 2014). Mye tyder på at mange flere personer vil ha nytte av kjønnsbekreftende helsehjelp (hormoner, kirurgi og psykologhjelp/sexologhjelp) enn det fåtall som får denne hjelpen i dag (Helsedirektoratet, 2015).

HKS sin statistikk for 2016 viste rundt 100 nye henvendelser fra personer med utfordringer knyttet til kjønnsidentitet og 479 konsultasjoner med barn, unge og voksne med kjønnsinkongruens, altså en økning sammenliknet med for eksempel 2013, da vi hadde 132 konsultasjoner knyttet til dette. Økningen har også fortsatt inn i 2017. Vår erfaring er at de menneskene vi møter, ville ha profittert på kjønnsbekreftende helsehjelp organisert på et lavere omsorgsnivå enn hva som er tilfellet per i dag. Dette hadde ledet til raskere helsehjelp i pasientens nærmiljø – helt i tråd med føringene i primærhelsemeldingen:

Regjeringen vil skape pasientens helsetjeneste. Pasientenes behov skal settes i sentrum for utvikling og endring av helse- og omsorgstjenesten. «Ingen beslutninger om meg, tas uten meg.» […] mer forebygging og tidlig innsats, flere tjenester nær der brukerne bor, og at en større andel av tjenestene leveres i kommunene (Helse- og omsorgsdepartementet, s. 9).

Hjelpetilbudet ved HKS i dag

Helsestasjon for kjønn og seksualitet i Oslo er organisert etter en transpositiv kjønnsbekreftende modell med utgangspunkt i anbefalinger fra flertallet i rapporten «Rett til rett kjønn- helse til alle kjønn» (Helsedirektoratet, 2015). Dette er den mest progressive modellen på feltet, og den som internasjonalt har vært på sterkest fremmarsj siste tiåret (Ehrensaft, 2016; Brill & Kenney, 2016), og helsehjelpen skal gis gjennom en samarbeidende tilnærming ut fra den enkeltes ønsker og behov. HKS består av et tverrfaglig team med psykolog, helsesøster, lege og spesialister i sexologisk rådgivning. Teamet har jevnlig møter med et annet transkompetent nettverk, hvor klientsaker drøftes og gjennomgås med tanke på kjønnsbekreftende tiltak. I dette nettverket sitter det, i tillegg til oss, en overlege i psykiatri, flere allmennleger og psykologspesialister med tilleggsutdanning innen klinisk sexologi. Alle har lang erfaring med arbeid med personer med kjønnsinkongruens i alle aldre. Flere var også representert i ekspertutvalget som jobbet frem anbefalinger angående organiseringen av kjønnshelse­omsorgen, som ble nedtegnet i rapporten «Rett til rett kjønn – helse til alle kjønn» (Helsedirektoratet, 2015).

Teamet får jevnlig veiledning av spesialister i klinisk sexologi, og vi jobber også selv aktivt for å følge med og tilegne oss den nyeste kunnskapen på feltet. Siden det dessverre er gjort lite forskning på dette temaet i Norge, blir det viktig å dra nytte av den best tilgjengelige forskningen som har blitt gjort i andre sammenlignbare land. For eksempel har svenske Socialstyrelsen (2015a, 2015b) utarbeidet nasjonale retningslinjer for den kjønnsbekreftende helsehjelpen som ytes til barn, unge og voksne, som bygger på den best tilgjengelige og mest oppdaterte forskningen på feltet.

Teamet møter både barn og ungdom og familiene deres, og det blir gitt kjønnsbekreftende støtte og behandling med utgangspunkt i internasjonale standarder for kjønnshelseomsorg (Coleman et al., 2012). Grunnpremisset i teamets tilnærming er at variasjoner i kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk er friske og normale menneskelige variasjoner som må anerkjennes, og nettopp derfor foretrekker vi begrepet kjønnshelse (Ehrensaft, 2016). Teamet har også en kompetansehevende rolle i kraft av å formidle kunnskap om kjønnsmangfold til ansatte i hjelpeapparatet. Fordi det per i dag er en stor mangel på denne typen kunnskap i hjelpeapparatet, mottok HKS i fjor rundt 250 henvendelser fra, for det meste, helsepersonell som ønsket råd, veiledning og undervisning.

Helsestasjonen samarbeider nært med hjelpere i spesialist­helsetjenesten når dette er påkrevd. Det er jo også slik at mennesker som opplever kjønnsinkongruens, kan ha alvorlige bakenforliggende psykiske lidelser. Da er det viktig å henvise videre til riktig instans, slik at vedkommende får ivaretatt sine rettigheter for nødvendig helsehjelp.

LEON-prinsippet bør være styrende i kjønnshelseomsorgen

Per i dag skal alle mennesker som ønsker kjønnsbekreftende behandling på blå resept, innom en langvarig utredning i psykiatrien før de kan henvises til NBTS for en tredelt behandling bestående av psykologisk behandling og virkelighetserfaring (Real Life Test), hormonbehandling og topp- og bunnkirurgi. Dette er en prosess som for mange oppleves som unødvendig langdryg og psykisk belastende. Det kreves da en psykologisk/psykiatrisk utredningen i forkant av henvisning selv om det tydelig kommer frem at symptomene på psykisk uhelse kan knyttes sekundært til opplevelsen kjønnsinkongruens.

De fleste, hele 70 %, av de som henvises til NBTS med ønske om kjønnsbekreftende behandling har ingen psykiatrisk lidelse som krever behandling (Haraldsen, 2010). Det er en utbredt enighet blant kjønnseksperter i dag at de psykiske helseutfordringene mange med kjønnsinkongruens opplever, forårsakes av stigma, minoritetsstress og diskriminering (American Psychological Association, 2015; Bockting, 2011; Brill & Kenney, 2016; Ehrensaft, 2016).

Etter vår oppfatning er det derfor helt feil bruk av ressurser å utsette friske personer for utredning/behandling og oppfølging i spesialist­helsetjenesten når det ikke foreligger behov for det. Denne tankegangen støttes også av ledere, psykologer og leger ved ulike barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker og distriktspsykiatriske sentere som vi har samarbeidet med de siste årene. Spesialist­helsetjenesten i psykisk helsevern opplever det også som problematisk å skulle bruke knappe ressurser på mennesker som ikke egentlig har behov for noe annet enn det tverrfaglige tilbudet som kan gis ved HKS, og som forøvrig også bør etableres i flere kommuner i andre deler av landet.

HKS får henvendelser fra hele landet, og man opplever et stort behov for lignende tiltak i andre storbyer som Stavanger, Tromsø, Kristiansand og Trondheim. Kjønnsbekreftende helsehjelp bør gis på et mye lavere omsorgsnivå (i tråd med LEON-prinsippet, som går ut på at helsehjelp bør gis på laveste effektive omsorgsnivå). Dette vil føre til at den enkelte får hjelp i nærmiljøet sitt ut fra individuelle ønsker og behov, og med det slipper å reise opptil flere ganger i året fra for eksempel Nord-Trøndelag til Oslo for kun en times konsultasjon.

Monopol på behandling fører til sosiale forskjeller

Per i dag er det bare Nasjonal behandlingstjeneste for transseksualisme (NBTS) som kan bestemme hvem som skal få rett til kjønnsbekreftende behandling eller ikke og dermed behandling på blå resept. Mange personer med kjønnsinkongruens blir dessverre avvist av NBTS pga. de psykiske lidelsene de har i tillegg (for eksempel kompleks PTSD og psykoselidelser). Selv godt medisinerte og stabiliserte psykoselidelser blir lagt til grunn for avslag. Et godt eksempel på en slik type sak er den om Benjamin, som portretteres i NRKs dokumentarserie «Stemmene i hodet». Her forteller Benjamin at han ikke får kjønnsbekreftende operasjoner før han blir «frisk», og han betaler til slutt selv for brystfjerning. Mennesker med autismespekterlidelser som Asperger syndrom og personer med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse har også lavere sannsynlighet for å få den hjelpen de har behov for. Vår erfaring er at personer med slike psykiske helseutfordringer blir avvist av NBTS eller at sakene treneres i det uendelige.

Siden mange dessverre opplever at de ikke får riktig hjelp til riktig tid, henvender de seg til HKS for råd og veiledning vedrørende andre muligheter for støtte og kjønnsbekreftende helsehjelp. HKS jobber ut fra Standards of Care, og i disse internasjonale retningslinjene står ikke diagnosen F64.0 i noen særstilling (Coleman et al, 2012), så en person med f.eks. en ikke- binær identitet som kjønnsskeiv (eng. genderqueer) skal kunne få hormonbehandling.

Ifølge nyere internasjonale retningslinjer er det gjort helt klart at tilstedeværelsen av autismespektertilstander ikke skal være et argument for ikke å utrede for kjønnsinkongruens og igangsette kjønnsbekreftende behandling (Strang, Meagher & Kenworthy et al, 2016). Ifølge de internasjonale standarder for kjønnshelseomsorg (Coleman et al., 2012) er det fullt mulig å behandle (eller i det minste utrede) kjønnsinkongruens parallelt med at psykiske helseplager behandles. Man må ikke behandle psykiske lidelser først, noe også de svenske nasjonale retningslinjer utarbeidet av Socialstyrelsen (2015a, 2015b) fremhever.

Det er vår klare erfaring at tilleggsplager som angst og depresjon, samt kroppsdysforien (eksempelvis ubehag med hensyn til bryster, stemme, kjønnsorganer, hofter eller en nært forestående pubertet) som ofte ledsager kjønnsinkongruens, bortfaller helt eller reduseres betydelig ved riktig og kjønnsbekreftende støtte og behandling. Denne behandlingen kan også være så lite inngripende som en «binder» til å binde inn brystene for en person som ble tildelt kvinne ved fødselen og ønsker å leses som mann, men det kan også være et spørsmål om hormonell behandling.

Denne typen kjønnsbekreftende behandling blir likevel ikke dekket av det offentlige per i dag, og da kun fordi den ikke blir gitt på NBTS. Pubertets­utsettende medisiner, hormoner og kirurgi må derfor betales av den enkelte selv, noe som skaper sosiale forskjeller. De menneskene som har minst ressurser i utgangspunktet, kommer også dårligst ut her. Noen har ikke råd til å betale nesten 1000 kroner per mnd. for å få pubertets­utsettende medisiner eller 500 kroner per mnd. for feminiserende eller maskuliniserende behandling.

Organisering av kjønnshelseomsorgen i fremtiden

Ettersom mennesker med kjønnsinkongruens er like mangfoldige som folk flest, er det ikke alle som har behov for kirurgiske inngrep. Et økende antall personer ønsker kun pubertets­utsettende medisiner og oppstart med feminiserende eller maskuliniserende hormoner. For mange er dette tilstrekkelig for å kunne bli lest av andre som det kjønnet de føler seg som. Spesielt kommer behovet for bunnkirurgi mye senere i prosessen, mens behovet for stemmetrening og laserbehandling er viktigere for å «passere» som selvopplevd kjønn.

På bakgrunn av dette håper vi også at MED-prinsippet (minste effektive dose) blir et viktig utgangspunkt for den hjelpen som skal organiseres i fremtiden. Mange mennesker blir i dag «overbehandlet» og kunne i utgangspunktet ha greid seg med mindre utredning og behandling. Flere av de som har henvendt seg til oss, har ikke hatt ønsker om å gå gjennom hele prosessen med å krysse over til det som tradisjonelt har blitt oppfattet som det andre kjønnet. Dette har de opplevd som vanskelig å formidle fordi NBTS da har gitt dem den tilbakemeldingen at de ikke er «ekte» transseksuelle. Konsekvensen har da blitt at de har mistet muligheten for behandling.

På bakgrunn av kjønnsinkongruente menneskers ulike behov ønsker vi derfor nasjonale retningslinjer som kan vise vei for hvordan vi som hjelpere skal yte faglig forsvarlig kjønnsbekreftende helsehjelp. Dette er ikke noe som bør overlates til den enkelte hjelpeinstans å finne ut av på egen hånd, men et ansvar som helsemyndighetene faktisk må ta.

I Norge finnes det nemlig ingen nasjonale retningslinjer for kjønnshelseomsorg. Dette er en stor mangel, og de må på plass. Diagnosemanualen ICD 11 er i emning, og forhåpentligvis vil kjønnsidentitetsdiagnosene flyttes ut av kapittelet om mentale lidelser og over i et eget kapittel om «tilstander relatert til seksuell helse», og endre navn til kjønnsinkongruens (Helsedirektoratet, 2015). Dette er en videre kategori som anerkjenner mange flere kjønnsidentiteter og kjønnsuttrykk enn hva den gammeldagse diagnosen F64.0 Transseksualisme gjør. Den nye diagnosen vil forhåpentligvis åpne opp for at flere får den helsehjelpen de har rett på, og trenger, for å leve gode liv.

Vi ved HKS mener det både er urettferdig og diskriminerende at det kun er personer med diagnosen F64.0 Transseksualisme som har rett på helsehjelp. Vi skriver dette innlegget for å oppfordre myndighetene til å snarest ta sitt ansvar på alvor gjennom å omorganisere den mangelfulle kjønnshelse­omsorgen slik den fremstår per i dag.

Kilder

American Psychological Association (2015). Guidelines for Psychological Practice with Transgender and Gender Nonconforming People. Washington, DC: Forfatteren.

Bockting, W. (2014). The impact of stigma in transgender identity development and mental health. I B. P. C. Kreukels, T. D. Steensma & A. L. C. de Vries (red.), Gender Dysphoria and Disorders of Sex Development. Progress in Care and Knowledge. New York, NY: Springer.

Brill, S. & Kenney, L. (2016). The Transgender Teen. A Handbook for Parents and Professionals Supporting Transgender and Non-Binary Teens. Jersey City, NJ: Cleiss Press Inc.

Coleman, E., Bockting, W., Botzer, M., Cohen- Kettenis, P., DeCuypere, G., Feldman, J.,… & Zucker, K. (2012). Standards of care for the health of transsexuals, transgender and gender-nonconforming people, version 7. International Journal of Transgenderism, 13(4), 165–232. doi:10.1080/15532739.2011.700873

Ehrensaft, D. (2016). The Gender Creative Child: Pathways for Nurturing and Supporting Children Who Live Outside Gender Boxes. New York, NY: The Experiment.

Haraldsen, I. (2010). Seksualitetens betydning for helse og velvære. I F. Skårderud, S. Haugsgjerd & E. Stänicke (red.), Psykiatriboken: Sinn – kropp – samfunn. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Helsedirektoratet (2015). Rett til rett kjønn – helse til alle kjønn. Utredning av vilkår for endring av juridisk kjønn og organisering av helsetjenester for personer som opplever kjønnsinkongruens og kjønnsdysfori. IS-nummer: IS-0496. Oslo: Forfatteren.

Helse- og omsorgsdepartementet (2014–2015). Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet (Meld. St. 26). Helse- og omsorgsdepartementet.

Institute of Medicine (2011). The Health of Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender People: Building a Foundation for Better Understanding. Washington, DC: The National Academies Press.

Kuyper, L. & Wijsen, C. (2014). Gender identities and gender dysphoria in the Netherlands. Archives of Sexual Behavior, 43(2), 377–385. doi:10.1007/s10508-013-0140-y

McNeil, J., Bailey, L., Ellis, S., Morton, J. & Regan, M. (2012). Trans mental health study 2012. Nedlastet fra nettsiden til Scottish Transgender Alliance, https://www.gires.org.uk.

Socialstyrelsen (2015a). God vård av vuxna med könsdysfori. Nationellt kunskapsstöd. Stockholm: Forfatteren.

Socialstyrelsen (2015b). God vård av barn og ungdomar med könsdysfori. Nationellt kunskapsstöd. Stockholm: Forfatteren.

Strang, J. F., Meagher H., Kenworthy L., de Vries A. L. C., Menvielle E., Leibowitz, S.,…et al. (2016) Initial clinical guidelines for co-occurring autism spectrum disorder and gender dysphoria or incongruence in adolescents. Journal of clinical child and adolescent psychology, 00(00), 1–11. doi:10.1080/15374416.2016.1228462

Van der Ros, J. (2013). Alskens folk. Levekår, livssituasjon og livskvalitet for personer med kjønnsidentitetstematikk. Hamar: Likestillingssenteret.

World Health Organization (1999). ICD-10: Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer. Oslo: Universitetsforlaget.