The therapeutic use of heroin: a review of the pharmacological literature

Heroin is currently being advocated by some as a superior therapeutic agent for use in terminal illness. However, a review of the literature on heroin presently available does not support this contention. Administered orally, heroin is approximately 1.5 times more potent than morphine in controlling chronic pain in terminal cancer patients. Its effects on mood and the incidence and nature of side effects do not differ from those of morphine except in males where poorer pain control probably accounts for the worse effect on mood. Given parenterally for acute pain, heroin is 2–4 times more potent than morphine and faster in onset of action. When the potency difference is accounted for, the pharmacological effects of heroin do not differ appreciably from those of morphine. Heroin is metabolized to 6-acetylmorphine and morphine. After oral administration of heroin, morphine but not heroin or 6-acetylmorphine is detected in blood. In this case, heroin is a prodrug for the delivery of systemic morphine. Following acute i.v. administration, heroin appears transiently in blood with a half-life of about 3 min. The half-life of heroin exposed to blood or serum in vitro is 9–22 min, indicating that organ metabolism is involved in blood clearance as well. Direct renal clearance of heroin is less than 1% of the administered dose. In animal studies, heroin and 6-acetylmorphine are both more potent and faster acting than morphine as analgesics, effects attributed to their greater lipid solubility and subsequent penetration of the blood-brain barrier. Given centrally, morphine is more potent than heroin and 6-acetylmorphine in producing analgesia. In in vitro receptor binding assays, morphine is slightly more potent than 6-acetylmorphine but considerably more potent than heroin in displacing the radioactive ligand from binding sites. The weak activity of heroin could be accounted for by breakdown to 6-acetylmorphine during the experiment. On the basis of such animal and in vitro data, it has been suggested that heroin could be viewed as a lipid soluble prodrug which determines the distribution of its active metabolites. In addition to its enhanced potency and faster onset of action compared with morphine, heroin is considerably more water soluble than morphine and this property confers a practical advantage when drugs must be injected intramuscularly. There are presently other drugs available which share this property (e.g. hydromorphone, Dilaudid^®, about twice as potent and half as soluble as heroin). There is therefore little scientific justification for the support of the legalization of heroin for use in terminal illness. The issue of diversion of heroin into the illicit market is separate from and not relevant to its relative therapeutic effectiveness.

L'héroine est couramment prénée par certains comme agent thérapeutique supérieur dans la maladie terminale. Toutefois, une révision de la littérature sur l'héroïne ne supporte pas cette assertion. Administrée oralement, l'héroïne est environ 1,5 fois plus puissante que la morphine dans le contrôle de la douleur chronique chez les patients cancéreux en phase terminale. Ses effets sur l'humeur ainsi que l'incidence et la nature des effets secondaires ne diffèrent pas de ceux de la morphine, sauf chez les hommes où le contrôle moins efficace de la douleur explique l'effet plus négatif sur l'humeur. Administrée par voie parentérale pour la doleur aigué, l'héroïne est 2–4 fois plus puissante que la morphine et d'installation d'action plus rapide. Lorsqu'on tient compte de la différence de puissance, les effets pharmacologiques de l'héroïne ne diffèrent pas nettement de ceux de la morphine. L'héroïne se métabolise en 6-acétylmorphine et en morphine. Après l'administration orale de l'héroïne, on détecte de la morphine, et non pas de l'héroïne ni de la 6-acétylmorphine, dans le sang. Dans ce cas-ci, l'héroïne est une prodrogue pour la libération de morphine systémique. Après une administration i.v. aiguë, l'héroïne apparaît de manière transitoire dans le sang avec une demi-vie d'environ 3 min. La demi-vie de l'héroïne exposée au sang ou au sérum in vitro est de 9–22 min, indiquant que le métabolisme organique est impliqué aussi dans la clairance du sang. La clairance rénale directe de l'héroïne est de moins de 1% de la dose administrée. Dans les études animales, l'héroïne et la 6-acétylmorphine sont des analgésiques plus puissants et d'action plus rapide que la morphine, ces effets étant attribués à leur plus grande solubilité lipidique et à la pénétration subséquente de la barrière hémato-encéphalique. Administrée de manière centrale, la morphine est plus puissante que l'héroïne et la 6-acétylmorphine pour induire une analgésie. Dans des essais de fixation de récepteurs in vitro, la morphine est légèrement plus puissante que la 6-acétylmorphine, mais elle est considérablement plus puissante que l'héroïne pour déplacer le ligand radioactif des sites de fixation. On a pu expliquer la faible activité de l'héroïne par la dégradation en 6-acétylmorphine au cours de l'expérience. D'aprés ces résultats obtenus avec les animaux et in vitro, on a suggéré que l'héroïne pouvait être considérée comme une prodrogue liposoluble qui détermine la distribution de ses métabolites actifs. Outre sa plus grande puissance et son installation d'action plus rapide que la morphine, l'héroïne est considérablement plus hydrosoluble que la morphine, ce qui constitue un avantage pratique lorsque les drogues doivent être injectées intramusculairement. Actuellement, d'autres drogues disponibles ont aussi cette propriété (par ex., hydromorphone, Dilaudid^®, environ deux fois plus puissants et moitié moins solubles que l'héroïne). Il y a par conséquent peu de justification scientifique pour le support de la légalisation de l'utilisation de l'héroïne dans la maladie terminale. La question concernant la présence de l'héroïne dans le marché illicite n'a aucun rapport avec son efficacité thérapeutique relative.[Traduit par le journal]