Sport nach Myokarditis: Eine Einzelfallentscheidung

Evidenzbasierte Kriterien zur möglichen Wiederaufnahme sportlicher Tätigkeit fehlen. Mithilfe der Daten des nationalen Myokarditisregisters für Sportler soll eine entsprechende Risikostratifizierung erarbeitet werden.

In der Gruppe der unter 35-Jährigen kann die Myokarditis (Grafik 1) neben angeborenen Herzerkrankungen wie einer hypertrophen Kardiomyopathie (HCM), Koronaranomalien oder einer arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie den führenden Ursachen eines plötzlichen sportassoziierten Herztodes zugeordnet werden (1). Daten aus dem nationalen Register für plötzliche Herztode bei Sportlern in Deutschland berichten retrospektiv über einen ursächlichen Anteil einer nachgewiesenen Myokarditis von circa 24 % bei Athleten ≤ 35 Jahren (2). Eine Myokarditis tritt meistens im Rahmen viraler, seltener auch bakterieller Infekte auf (3). Eine myokardiale Mitbeteiligung, zum Beispiel im Rahmen leichterer viraler Infekte der oberen Atemwege, wird in der Literatur mit 5–10 % angegeben (4).

Aufgrund der intensiveren körperlichen Belastung von Leistungssportlern im Vergleich zur Normalbevölkerung wird der Anteil viraler Infekte mit myokardialer Beteiligung sogar noch höher eingeschätzt. Das klinische Bild einer Myokarditis zeigt ein breites Spektrum von asymptomatischen Verläufen bis hin zu schwersten, fulminanten Krankheitsbildern mit initialer Synkope, kardiogenem Schock, hochgradig reduzierter kardialer Pumpfunktion, der Entwicklung einer dilatativen Kardiomyopathie und Todesfolge (3).

Vorgehen im ambulanten Setting

Bei einem schweren, symptomatischen Krankheitsbild steht die Empfehlung zur körperlichen Schonung für den akut behandelnden Arzt im Krankenhaus außer Frage. Schwieriger gestaltet sich das Vorgehen im ambulanten Setting, betrachtet man die doch sehr viel häufigeren oligo- bis asymptomatischen Verläufe. Die Diagnose einer Myokarditis bleibt hier häufig in Vermutung einer myokardialen Beteiligung eines beispielsweise unkomplizierten Infektes der oberen Atemwege ungesichert im Raum stehen.

Im Tiermodell ließ sich nachweisen, dass im Falle einer akuten Myokarditis intensives körperliches Training die virale Replikationsrate erhöhen und somit zu einem größeren strukturellen Gewebeschaden beitragen kann (5, 6). Akut infizierte Mäuse, die ein Schwimmtraining absolvieren mussten, wiesen eine Gesamtmortalität von über 50 % auf. Bereits eine kurzzeitige Sportpause – im Sinne eines Trainingsbeginns erst 8 Tage nach akuter Infektion – ließ im Mausmodell die Letalität deutlich absinken (5, 7, 8).

Hierauf gestützt besteht für den Zustand einer akuten Myokarditis internationaler Konsens bezüglich der Empfehlung für körperliche Schonung, insbesondere des Verzichts auf hochintensive sportliche Betätigungen (9–11). Aber wann darf nach einer Myokarditis oder dem Verdacht auf eine myokardiale Mitbeteiligung wieder mit Sport begonnen werden – sei es auch ein „nur moderates“ körperliches Training? Wann dürfen wieder hochintensive Wettkampfbelastungen erfolgen? Welcher Umfang an diagnostischen Maßnahmen sollte vor einer Freigabe der Sporttauglichkeit ergriffen werden?

Bislang gibt es dazu keine fundierte wissenschaftliche Evidenz. Lediglich als hilfreiche Orientierung für den klinischen Alltag anzusehen sind die entsprechenden Empfehlungen der European Society of Cardiology, American Heart Association, American College of Cardiology und der 36. Bethesda-Konferenz von 2005 (9–11). Diese sind im Wesentlichen deckungsgleich (Tabelle).

Kriterien für die Wiederaufnahme

Bei vermuteter oder nachgewiesener Myokarditis sollte von Beschwerdebeginn für 3–6 Monate von Trainings- und Wettkampfbelastungen abgesehen werden. Dies gilt unabhängig von Alter, Geschlecht, der klinischen Ausprägung oder auch der Durchführung einer medikamentösen Therapie.

Eine Rückkehr zu Training und Wettkampf nach Ablauf dieser Zeit kann erfolgen, wenn folgende Kriterien erfüllt sind (9–12):

• Normalisierte linksventrikuläre Funktion sowie Fehlen von Wandbewegungsstörungen bei normalen beziehungsweise wieder normalisierten Herzdimensionen, basierend auf Untersuchungen mittels Echokardiographie, Stressechokardiographie oder Kardio-MRT.
• Normalisierung des Ruhe-EKGs, wobei kleinere Anomalien der Repolarisation toleriert werden können (9).
• Fehlender Nachweis von klinisch relevanten Arrhythmien wie häufigen oder komplexen Formen einer supraventrikulären oder ventrikulären Extrasystolie in Ruhe-, Belastungs- und 24-h-Langzeit-EKG.
• Normalisierung der inflammatorischen sowie myokardialen Parameter im Labor (CRP, Troponin, Kreatinkinase, NT-proBNP).

In Anbetracht möglicher schwerer Folgen einer nicht diagnostizierten oder falsch eingeschätzten Myokarditis werden im klinischen Alltag eher konservative Vorgehensweisen gewählt. Für den jungen Sportler, besonders den professionellen Athleten, ergeben sich durch den Trainings- und Wettkampfausfall zahlreiche Konfliktfelder vonseiten eigener, teilweise auch monetärer Karriereaspekte, aber auch durch Erwartungen von Trainern, Verbands- oder Sponsorenseite. Das individuelle Gesundheitsbestreben des Athleten läuft hiermit schnell Gefahr, ins Hintertreffen zu geraten, und auch Ärzte geraten bezüglich der Beurteilung der Sporttauglichkeit schnell mit in den Konfliktfokus und Interessenkonflikt. Nichtsdestotrotz sollte von ärztlicher Seite hiervon unabhängig und nach ausschließlich der Gesundheit zuträglichen Aspekten beraten und entschieden werden.

Die aktuelle Empfehlung der American Heart Association/American College of Cardiology konstatiert wegen unzureichender wissenschaftlicher Evidenz „the need for additional research to refine risk stratification for sudden death after acute myocarditis“ (13). Dieser Forderung nachgehend hat die Abteilung Sportmedizin der Medizinischen Klinik der Universität Tübingen 2011 ein nationales multizentrisches, internetbasiertes Myokarditisregister für Sportler geschaffen (Grafik 2). Im Vordergrund der Datenbank steht zunächst das prospektive Erfassen des diagnostischen Vorgehens, der erhobenen Befunde und der Empfehlung zur Wiederaufnahme des Sports („return to sport“) bei Sportlern mit Verdacht auf eine Myokarditis. Langfristig sollen evidenzbasierte Kriterien zur Wiederaufnahme des Trainings und der Wettkampf- beziehungsweise Spielfähigkeit entwickelt werden. Anhand einer Nachverfolgung über 5 Jahre soll der Frage nach möglichen diagnostischen und klinischen Prognoseparametern im Kontext „return to sport“ nachgegangen werden sowie schwerwiegende myokarditisspezifische Komplikationen registriert werden.

Bisheriges Vorgehen scheint sicher

Bis Ende Mai 2017 wurden 122 Sportler und Sportlerinnen in das Myokarditisregister eingeschlossen. Aus bisher nicht veröffentlichen Daten von 98 ausgewerteten Sportlern bis Oktober 2016 konnte gezeigt werden, dass das aktuell gewählte diagnostische und therapeutische Vorgehen bezüglich der Prognose sicher zu sein scheint. Im 1-Jahres-Follow-up wurde kein schweres oder gar tödliches kardiales Ereignis detektiert. Darüber hinaus erscheint die Prognose für Sportler insgesamt erfreulich.

Der einzige signifikante Prädiktor für ein schlechtes Outcome in Bezug auf die vollständige sportliche Reintegration war ein höheres Alter (p < 0,0001). Nach einem Jahr waren 78 % (58/74) der Sportler wieder voll reintegriert in ihre sportlichen Aktivitäten, 14 % (10/74) zumindest teilweise. Lediglich 7 % (5/74) konnten ihrer sportlichen Tätigkeit nicht nachgehen.

Eine weiterbestehende Reduktion von Trainingsumfang und -intensität im 1-Jahres-Follow-up gaben dennoch immerhin 32,4 % aller Athleten an.

Bei ärztlichem Erstkontakt erhielten 65,9 % der Betroffenen ein Sportverbot unterschiedlicher Dauer (kein Sportverbot bei 18,3 %). Hinsichtlich der Dauer waren die Empfehlungen für einen Zeitraum von 1–4 Wochen (37 %) beziehungsweise für 3–6 Monaten (26 %) führend.

Eine Trainingspause länger als 3 Monate wurde unabhängig der ärztlichen Empfehlung lediglich in 12,2 % der Fälle eingehalten.

Fazit

• Eine Vorhersage der Prognose im Einzelfall lässt sich bislang nicht gewährleisten (14, 15). Synkopen als Symptom der Erstmanifestation sowie eine Herzinsuffizienz mit reduzierter kardialer, insbesondere biventrikulärer Pumpfunktion sind mit einer schlechten Prognose assoziiert (16, 17).
• Jedoch gerade die milden, oligo-/asymptomatischen Fälle, die trotz zahlreicher diagnostischer Möglichkeiten eine Myokarditis nicht immer zweifelsfrei ausschließen lassen, bereiten dem Arzt in der Beurteilung der Sporttauglichkeit weiterhin Schwierigkeiten (18). Die Frage, wann wieder mit moderatem Training oder gar Wettkampfbelastungen begonnen werden darf, kann nach der aktuellen Datenlage nicht abschließend beantwortet werden und unterliegt abwägenden Einzelfallentscheidungen.
• In Anbetracht möglicherweise langfristig schwerwiegender Folgen für den oft jungen Athleten gilt im Zweifelsfall bei Verdacht auf Myokarditis oder diagnostischer Unsicherheit weiterhin ein konservatives Vorgehen. Das bedeutet, eine konsequente 3- bis 6-monatige Sportpause einzuhalten.
• Evidenzbasierte Kriterien zur Wiederaufnahme sportlicher Tätigkeit wären in solchen Fällen ein hilfreiches Tool zur Risikostratifizierung und unterstreichen die Bedeutung weitergehender Forschungsansätze, beispielsweise einer prospektiven Datenerfassung. ▄

DOI: 10.3238/PersKardio.2017.11.10.02

Dr. med Philipp Schellhorn

Abteilung Sportmedizin, Medizinische Klinik, Universitätsklinikum Tübingen

Interessenkonflikt: Der Autor hat als Honorarverantwortlicher finanzielle Unterstützung für das Myokarditisregister vom Deutschen Fußballbund sowie von der Firma Wörwag Pharma erhalten.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4517