유방촬영술은 유방암 검진을 위해 필수적인 검사로서 북미 및 유럽 국가에서는 이 검사로 인해 유방암을 조기 발견함으로써 유방암 사망률을 감소할 수 있다고 잘 알려져 있다(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). 우리나라에서는 1999년 이래 국가암검진으로 40세 이상 여성들에게 2년마다 유방촬영술을 시행하고 있다. 그러나 국가암검진의 암 발견율은 0.03~0.12%에 불과하다(8, 9). 유방암검진의 민감도는 약 35%이며 이는 5대암 중 가장 낮은 수치이다(8). 양질의 유방암 검진을 위해서는 유방촬영 장비에 대한 정도 관리 및 영상의학과 의사에 대한 판독 질 관리가 필수적이다. 이런 필요에 따라 대한영상의학회에서는 선별(screening) 유방촬영술을 판독하는 전문의들을 위한 유방촬영 판독 심화 캠프(이하 유방 캠프)를 실시하여 판독 질 관리를 하고 있다(10). 유방 전임의의 수는 제한적이기 때문에 유방암 검진의 질향상을 위해서는 전공의 수련 기간 동안 선별 유방촬영술의 판독에 대한 충분한 수련이 필요하다. 미국영상의학회(American College of Radiology)에서는 영상의학과 전공의의 유방영상에 대한 최소 수련기간을 12주로 정하고 있다(11). 그러나 대한영상의학회의 수련 과정에는 분야별 수련 기간에 대한 명확한 규정이 없고, 따라서 유방영상 수련 기간이 병원마다 상이하다. 이에 저자들은 영상의학과 전문의를 위해 개발된 유방 캠프 프로그램을 전공의들에게 시행함으로써 전공의들에게도 유방 캠프가 효과적인지, 교육효과에 영향을 미치는 요인은 무엇인지 알아보고자 하였다.

2014년 11월에서 2015년 2월까지 16개 영상의학과 수련 기관의 전공의를 대상으로 2014년 유방 캠프와 같은 내용으로 강의와 실습을 진행하였다. 본 연구는 건양대학교병원의 임상시험 심사위원회(Institutional Review Board)의 심의 후 허가를 받았다. 강의와 실습 전후에 유방촬영 증례 25개로 구성된 학습평가를 시행하여 교육 전후 성적을 평가하고 교육효과(캠프 후 점수-캠프 전 점수)를 측정하였다. 유방촬영 증례의 Digital Imaging and Communications in Medicine (이하 DICOM) 파일과 엑셀 파일 형태의 학습평가 답지를 각 기관의 유방영상 담당 교수에게 e-mail로 전달하였다. 각 기관의 유방영상 담당 교수가 유방 판독실의 Picture Archiving and Communication System 컴퓨터에 DICOM 파일을 설치하고 학습평가 답지를 전공의에게 배부하였다. 교육 전 평가는 전공의가 편한 시간을 택하여 평소 유방촬영 판독 환경과 같은 조건에서 판독하도록 하였다.

유방 캠프는 교육 전후 학습평가, 유방촬영 판독 강의, 그리고 10회의 판독 실습으로 구성되어 있다(10). 17명의 유방영상 담당 교수가 지역별로 전공의들을 모아서 강의를 하였고, 200개 증례에 대한 판독 실습은 기관별로 진행하였다. 실습은 1시간씩, 교육 전후 학습평가는 30분씩 정해진 시간 동안 진행하였다. Breast Imaging Reporting and Data System에 따라 Category 4 또는 5의 유방암 의심 소견이 있는 경우 소환(recall)하도록 하였다. 정상이나 양성 증례인 경우는 1번, 우측 유방에 의심 소견이 있는 경우는 2번, 좌측 유방에 의심 소견이 있는 경우는 3번, 그리고 양측 유방에 있는 경우는 4번으로 입력하였다. 판독 실습이 한 차례 끝날 때마다 유방영상 담당 교수가 파워포인트를 사용하여 설명해 주었다. 학습평가 답지는 엑셀 파일 형태로 기관별로 e-mail을 이용하여 취합하였다.

학습평가 증례 중 유방암이 21예, 양성 병변이 1예, 정상이 3예였다. 유방암 중 침윤성 관상피암(invasive ductal carcinoma이 18예, 침윤성 소엽암(invasive lobular carcinoma)이 1예, 상피내암(microinvasive carcinoma)이 2예였다. 학습평가 답지를 채점하여 진양성과 진음성 증례의 합을 점수로 정하였고, 교육 전후의 학습평가 점수를 비교하였다. 소속기관, 연차, 유방 수련 여부 및 수련 기간, 유방영상 담당 교수의 전담 여부에 대하여 설문지를 작성하도록 하였고, 항목별로 교육 전후 점수와 교육효과를 비교하였다. 수련군과 비수련군으로 나누어 비교하였는데 수련군의 정의는 유방영상을 한 달 이상 수련받은 전공의로 정하였고, 한 달 미만으로 수련받았거나 아직 수련받지 않은 전공의는 비수련군으로 분류하였다. 수련군은 수련 기간에 따라 1개월, 2개월, 3개월 이상으로 나누어 학습평가 점수와 교육효과를 비교하였다. 유방영상 담당 교수가 다른 분야를 같이 지도하는 경우에는 수련 기간을 2로 나눈 값을 입력하도록 하였다. 또한 유방밀도에 따라 지방형 유방과 치밀유방으로 나누어 진단 정확도를 비교하였고, 학습평가 증례의 유형을 종괴, 비대칭, 석회화, 양성 질환 및 정상으로 분류하여 비교하였다.

통계 분석은 학습평가 점수에 대한 비교는 paired t-test를 이용하였고, 교육효과에 영향을 미치는 인자에 대한 분석은 paired t-test, independent paired t-test, one-way ANOVA, 그리고 문항별 판독 정확도에 대한 비교는 Pearson chi-square test를 이용하였다. 통계 프로그램은 SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였으며 유의 수준은 0.05로 정하였다.

연구에 참여한 전공의들은 92명이었고, 연차별 분포는 1년 차 29명(31.5%), 2년 차 32명(34.7%), 3년 차 31명(33.7%)이었다. 4년 차는 전문의 시험 준비기간과 겹쳐서 유방 캠프에 참석하지 못하였다. 유방 수련군과 비수련군은 각각 63명(68.4%), 29명(31.5%)이었는데 수련군은 1년 차 6명, 2년 차 28명, 3년 차 29명이었으며, 비수련군은 1년 차 23명, 2년 차 4명, 3년 차 2명이었다. 수련군의 수련 기간은 1개월은 23명(25%)(1년 차 6명, 2년 차 15명, 3년 차 2명), 2개월은 23명(25%)(2년 차 9명, 3년 차 14명), 3개월은 17명(18.5%)(2년 차 4명, 3년 차 13명)이었고, 평균 수련 기간은 1.9개월이었다.

전체 전공의들의 교육 전 학습평가 점수는 평균 52.80 ± 18.10점이었고, 교육 후 점수는 72.50 ± 12.91점이었으며, 교육 후 점수가 유의하게 높았다(p = 0.001) (Table 1). 교육효과는 19.70 ± 16.31점이었다. 연차별 점수는 1년 차는 교육 전 41.20 ± 14.62점, 교육 후 65.10 ± 15.11점이었고, 2년 차는 교육 전 56.80 ± 17.32점, 교육 후 74.50 ± 10.93점이었으며, 3년 차는 교육 전 59.30 ± 17.13점, 교육 후 77.40 ± 9.33점이었다. 모든 연차에서 교육 후 점수가 유의하게 상승하였다. 연차별 교육효과는 1년 차 23.90 ± 16.65점, 2년 차 17.60 ± 17.21점, 3년 차 18.10 ± 14.71점이었는데 유의한 차이는 없었다(p = 0.259).

모든 기관에서 교육 전보다 교육 후에 학습평가 점수가 상승하였다(52.80 ± 18.10점 vs. 72.50 ± 12.91점)(Fig. 1). 교육효과는 평균 19.70 ± 16.31점이었고, 범위는 3.3~43.4점이었다. 16개 기관 중 11개 기관은 유의한 교육효과가 있었으나(평균 23.5, 범위 14.0~43.4), 2개 기관은 교육효과는 높았지만 통계적으로 유의하지 않았고(18.6, p = 0.107; 28.0, p = 0.09), 나머지 3개 기관은 교육효과가 미약하였고 통계적인 의미도 없었다(3.3, p = 0.62, 4.0; p = 0.42; 6.7, p = 0.09).

수련 여부에 따른 교육효과는 비수련군에서 28.10 ± 17.55점, 수련군에서 15.90 ± 14.22점으로 비수련군의 교육효과가 유의하게 높았으나(p = 0.001) 학습평가 점수는 수련군이 비수련군보다 더 높았다(교육 전 59.30 ± 16.30점 vs. 38.10 ± 13.25점, p = 0.001; 교육 후 75.30 ± 14.75점 vs. 66.20 ± 11.88점, p = 0.003)(Table 2).

유방영상 수련 기간별 교육효과는 1개월 수련군에서 15.80 ± 13.72점, 2개월 수련군에서 14.60 ± 16.20점, 3개월 수련군에서 17.65 ± 12.57점으로 비수련군과 수련군 모두 교육 후 점수가 유의하게 상승하였으나, 수련 기간별 교육효과는 유의한 차이가 없었다(p = 0.805)(Table 3).

유방영상 담당 교수의 전담 여부에 따른 교육효과는 전담인 7개 기관은 20.4 ± 13.4점이었고 그렇지 않은 기관은 19.3 ± 18.1점이었으나 두 그룹 간의 교육효과는 유의한 차이가 없었다(p = 0.738).

유방밀도에 따른 진단 정확도는 지방형 유방(5예)은 교육 전 55.62%, 교육 후 79.52%로 향상되었고, 치밀유방(20예)은 교육 전 53.15%, 교육 후 70.95%로 향상되었다. 지방형 유방에서 진단 정확도가 더 많이 향상되었다(23.9% vs. 17.8%).

증례 유형별 진단 정확도는 종괴(11예)는 교육 전 55.39%, 교육 후 77.03%로, 비대칭 음영(6예)은 교육 전 52.11%, 교육 후 75.5%, 미세석회화(4예)는 교육 전 42.6%, 교육 후 69.8%로 향상되었다. 반면에 양성 병변과 정상 증례(4예)는 교육 전 62.2%에서 교육 후 58.9%로 약간 감소하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 특히 정상 증례 중 하나는 진단 정확도가 오히려 감소하였고(증례 번호 16), 하나는 약간 감소하였으나 유의하지는 않으며(증례 번호 9), 나머지 하나는 차이가 없었다(증례 번호 18)(Table 4).

진단 정확도가 가장 높았던 증례는 heterogeneously dense breast의 침상형 종괴였는데 교육 전 78.2%에서 교육 후 97.8%으로 증가하여 1명을 제외한 모든 전공의들이 정확하게 진단하였다(Fig. 2). 위음성(false negative) 판독이 가장 많았던 증례는 extremely dense breast의 비대칭 음영이었는데 교육 전 7.6%에서 교육 후 39.1%로 향상되었으나 여전히 병변을 발견하지 못한 전공의가 많았다(Fig. 3). Heterogeneously dense breast의 유방하 주름(inframammary fold) 부위에 작은 침상형 종괴가 있던 증례는 진단 정확도가 교육 전 45.6%에서 교육 후 34.8%로 오히려 감소하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다(증례 번호 14). 양측성 유방암 증례는 우측 유방에 침상형 종괴와 좌측 유방에 유방 피부 비후 및 액와절 비대를 동반한 종괴가 있었는데 진단 정확도가 각각 61.9%에서 68.4%로 약간 상승하였으나 유의한 차이는 없었다(증례 번호 20).

본 연구에서 전공의들에게 유방 캠프 프로그램을 시행한 결과 유방촬영술 판독점수가 유의하게 향상됨을 확인하였으며 소속 기관, 연차, 수련 여부 및 수련 기간에 상관없이 교육효과가 있었다. 비수련군이 수련군보다 교육효과가 높았지만, 수련군이 비수련군보다 교육 전후 모두 학습평가 점수가 더 높았으므로 각 기관에서 평소에 하고 있는 유방영상 수련에 대한 효과도 확인할 수 있었다. 이는 전공의 수련과 유방 캠프를 병행하는 것이 더 효과적이지만 유방영상 수련이 부족한 기관에서는 유방 캠프가 도움이 될 수 있음을 의미한다.

유방 캠프는 영상의학과 전문의를 대상으로 2012년에 시작되었는데, 교육 전후 학습평가 점수가 평균 56.0점에서 78.3점으로 향상되었으며 교육효과는 22.3 ± 14.1점이었다(10, 12). 본 연구에서 전공의를 대상으로 유방 캠프 프로그램을 시행했을 때에도 비슷한 결과를 얻었으므로 유방 캠프는 전문의뿐만 아니라 전공의에게도 유용한 교육 프로그램으로 생각된다.

Lee 등(13)의 연구에 의하면유방영상을 2개월 이상 수련받은 영상의학과 전공의와 유방 캠프에 참여한 전문의의 유방촬영 판독 성취도를 비교했을 때 수련받은 전공의가 교육 전 전문의보다 점수가 높았지만 교육 후 전문의보다는 낮았다. 그 이유는 교육 후 전문의가 종괴, 비대칭음영, 미세석회화 유형의 유방암 증례에서 정답률이 현저히 증가했기 때문이다. 본 연구에서 전공의도 교육 후에 유방암 증례의 진단 정확도가 향상되었으며 특히 미세석회화에서 가장 많이 향상되었다.

위음성 유방촬영의 원인은 다양한데 치밀유방으로 인해 유방암과 정상 조직이 구분되지 않는 경우, 부적절한 자세 잡기 등 방사선사의 기술적 문제로 촬영이 제대로 이루어지지 못한 경우, 이상소견이 있지만 병변으로 인지하지 못하거나 혹은 인지는 했지만 양성 소견으로 잘못 판단하는 경우이다(14, 15). Lee 등(16)은 위음성 판독의 주된 원인은 이상 소견을 병변으로 인지하지 못하는 인지 오류(misperception)와 악성을 양성으로 잘못 판단하는 해석 오류(misinterpretation)라고 하였다(17). 유방 캠프는 인지 오류에 의한 위음성을 감소시키는 데 도움이 될 수 있으므로 유방 캠프를 통해 국가암검진의 질 향상에 도움이 될 것으로 기대한다.

그런데 본 연구에서 미세석회화, 비대칭, 종괴 등의 유방암 증례에서는 진단 정확도가 향상된 반면, 정상 증례에서는 큰 차이가 없었다. 교육 후 전문의들도 비슷한 결과를 보였는데 이는 유방 캠프를 통해 유방암에 대한 인지 능력이 향상됨에 따라 위양성(false positive) 판독도 함께 증가하기 때문이다(10). 위양성 판독은 소환율을 증가시키며 불필요한 추가 검사나 조직 검사 등을 초래하기 때문에 국가암검진의 전체적인 관점이나 국민 의료비 증가의 측면에서 본다면 위음성보다 오히려 더 큰 위해(hazard)로 작용할 수도 있다. 그러므로 위양성 판독을 줄이려는 노력이 반드시 필요하다. 국가암검진에서 위양성 판독이나 높은 소환율의 문제를 확실하게 해결하기 위해서는 판독자에게 본인의 판독 성적을 피드백해 주는 시스템이 반드시 필요하다.

본 연구에 참여했던 모든 기관에서 교육효과가 있었지만 5개 기관에서는 교육효과가 뚜렷하지 않았다(Fig. 1). 그중 2개 기관(1번, 9번)은 교육효과는 높았지만 전공의 숫자가 2명, 3명 이었기 때문에 통계적으로 유의하지 않게 나타났다고 생각한다. 나머지 3개 기관은 교육효과 자체가 미약하였는데 그중 한 기관(6번)은 교육 전후 모두 학습평가 점수가 평균 미달이었고, 다른 두 기관(7번, 14번)은 교육 전 점수는 평균 이상이었지만 교육효과가 뚜렷하지 않았다. 그런데 이들 두 기관은 교육 전 점수가 매우 좋아서 더 이상 향상될 여지가 적었기 때문에 이런 결과가 나온 것은 아니다. 왜냐하면 이들과 교육 전 점수가 비슷하거나 더 좋았던 기관들(1~3번, 13번)도 14.6~20.0점의 교육효과가 있었기 때문이다. 동일한 강의 자료와 실습 증례를 이용하여 교육을 했음에도 불구하고 일부 기관에서 결과가 다르게 나타난 이유는 컨텐츠보다는 전달방식의 문제일 수 있다. 예를 들어, 6~8번 기관은 강의는 모여서 하고 실습과 학습평가는 병원별로 진행한 반면, 9~11번 기관은 전공의를 모아서 1박 2일 일정으로 강의실습 및 학습평가를 일관성있게 진행하였다. 전자는 교육효과가 다양하게 나타났고(3.3, 4.0, 16.6점), 후자는 교육효과가 비슷하게 나타났다(28.0, 23.3, 25.1점). 그러므로 유방 캠프 프로그램의 핵심은 강의가 아니라 실습과 피드백이며, 이것을 어떻게 진행하느냐에 따라 교육 효과가 다르게 나타남을 알 수 있다. 그러나 일부 기관에서 동 떨어진 결과가 나타났지만 연구에 참여한 대부분의 기관에서 교육 후 점수가 향상되었고, 표준편차도 감소하였으므로(52.8 ± 18.1점 vs. 72.5 ± 12.91점) 교육의 평준화라는 측면에서 전공의 대상의 유방 캠프는 효과적인 교육 프로그램임을 알 수 있다.

본 연구의 제한점은 첫째, 전체 58개 영상의학과 수련 기관 중 16개 대학병원만 참여하였고, 4년 차들은 전문의고시 준비 기간과 겹쳐서 참여하지 않았으므로 대표성이 다소 부족할 수 있다. 차후에 더 많은 기관에서 모든 연차를 포함하는 연구가 시행되면 더 좋겠지만 본 연구를 통해서 전문의를 위해 개발된 유방 캠프 프로그램이 전공의에게도 유용하다는 것이 입증되었으므로 의미 있는 연구라고 생각한다. 둘째, 학습평가 증례를 연구자 한 명이 선정했기 때문에 선택 오류(selection bias)가 있거나, 난이도 조절이 완벽하지 않았을 가능성이 있다. 예를 들어 24번 증례는 양측성 유방암이었는데 이상소견이 오른쪽에 있다고 판단하든, 왼쪽에 있다고 판단하든, 양쪽에 있다고 판단하든 실제 임상에서는 별 차이가 없지만 평가에서는 4번만 정답으로 처리되기 때문이다. 그럼에도 불구하고 1번으로 응답한 전공의가 교육 전에는 4명이었지만 교육 후에는 1명으로 감소했고, 교육 전에 2번이나 3번으로 응답했으나 교육 후에 4번으로 응답한 전공의가 21명인 반면, 그 반대인 경우는 14명이었기 때문에 통계적으로 유의하지는 않았지만 이 증례 역시 교육효과가 있었다고 생각한다.

결론적으로, 영상의학과 전공의 대상으로 시행한 유방 캠프 프로그램은 효과적이었으며, 교육 전후 평균 19.70점의 교육효과가 있었다. 비수련군이 유방 수련군보다 교육효과가 높았으나 수련군이 교육 전후 모두 학습평가 점수가 더 높았다. 기관, 연차, 유방영상 수련기간은 교육효과에 영향을 미치지 않았다. 지방형 유방과 미세석회화 증례에서 교육 후 판독 정확도가 가장 많이 상승하였으나 정상 증례는 판독 정확도의 차이가 없었다. 전공의들이 각 기관에서 기존대로 유방영상을 수련받고 추가로 유방 캠프에 참여한다면 향후 유방암검진의 판독 질 향상에 많은 도움이 될 것으로 기대한다. 또한, 유방영상 수련이 부족한 기관에서는 유방 캠프가 좋은 대체재 역할을 할 수 있을 것으로 생각한다.