Herzchirurgie: Frauenspezifische Aspekte

Die Mortalität nach herzchirurgischen Eingriffen ist in den letzten Jahrzehnten insbesondere bei Frauen gesenkt worden, liegt aber immer noch über der der Männer. Ein Überblick.

Nachdem bereits seit längerem geschlechtsspezifische Unterschiede im konservativen kardiovaskulären Bereich evaluiert wurden, wird zunehmend in der Herzchirurgie ein besonderes Augenmerk auf unterschiedliche Therapien und Behandlungserfolge von Patientinnen gerichtet. Diese werden im Folgenden für die operative Myokardrevaskularisation und die Herzklappentherapie dargestellt.

Im Jahr 2014 sind 83 787 Herzoperationen mit Herzlungenmaschine (HLM) und 103 605 Eingriffe ohne HLM durchgeführt worden. Hiervon entfielen circa ein Drittel auf Patientinnen (34,6 Prozent). Generell sind die Operations- und Komplikationsrisiken bei elektiven Eingriffen zwar niedrig, wenngleich für Frauen höher als für Männer. Entsprechend ist der Literatur zu entnehmen, dass die Behandlungserfolge („outcome“) eines herzchirurgischen Eingriffs bei Patientinnen schlechter sind als bei männlichen Patienten. Frauen haben eine höhere Hospitalletalität, ihre Krankenhaus- und Intensivstationsaufenthalte sind länger, sie sind postoperativ länger intubiert und erhalten mehr Blutprodukte.

Koronare Bypasschirurgie

Hinreichend bekannt ist, dass es bei der koronaren Herzkrankheit (KHK) geschlechtsspezifische Unterschiede in Symptomatik, Prävalenz und Pathophysiologie gibt. Bei Frauen treten nicht unbedingt die klassischen („männlichen“) Symptome einer Angina pectoris (wie thorakale Schmerzen mit Ausstrahlung in Arme, Epigastrium, Schulterblätter, Hals oder Kiefer) auf, sondern eher vegetative Beschwerden wie

• starke Kurzatmigkeit,
• Oberbauchbeschwerden,
• nicht klar zu lokalisierende Schmerzen,
• Müdigkeit, Abgeschlagenheit,
• Übelkeit, Erbrechen.

Eine Fehlinterpretation dieser Beschwerden kann sowohl zu einer Verzögerung der Diagnostik als auch der Therapie führen.

Arteriosklerose und akuter Myokardinfarkt treten bei Frauen etwa zehn bis 15 Jahre später auf als bei Männern (1). Bei ihnen liegen häufig multiple und anders gewichtete Risikofaktoren vor. Diese hängen gemäß der INTERHEART-Studie für Frauen vor allem zusammen mit Rauchen, Bluthochdruck, Diabetes, Adipositas, Ernährung, körperlicher Aktivität, Alkoholkonsum, Lipiden und psychosozialen Faktoren, von denen viele modifizierbar sind. Insbesondere Rauchen scheint ein stärkeres Infarktrisiko für Frauen zu sein als für Männer (2).

Als effektive Behandlung der KHK ist die Bypasschirurgie sowohl bei Frauen als auch bei Männern anerkannt. Geschlechtsspezifische Unterschiede der Patienten bestehen hinsichtlich demografischer, medizinischer und psychosozialer Profile. In der Literatur sind Frauen zum Zeitpunkt der Operation älter, haben einen geringeren Bildungsstand und eine bedeutsamere Angina-pectoris-Symptomatik, befinden sich in einem schlechteren klinischen Zustand und sind depressiver als Männer. Hingegen ist die linksventrikuläre Funktion häufig bei Patientinnen besser und die KHK weniger ausgeprägt.

Mortalität und Morbidität

Viele Studien berichten über eine höhere operative Mortalität bei Frauen (3). Insbesondere junge Frauen, die sich einer koronaren Bypassoperation unterziehen müssen, haben eine hohe perioperative Mortalität (dreifach erhöhtes Sterblichkeitsrisiko von unter 50-jährigen Frauen im Vergleich zu Männern) (4).

Ob die Sterblichkeit bei Patientinnen wirklich deutlich über der der männlichen Patienten liegt, wird bei einigen Studien aufgrund der Studiendesigns (Single-Center-Studien, Patientenselektion) infrage gestellt. Zur Klärung wurde 2013 eine Meta-
analyse von 20 Studien mit einem Patientenpool von fast 970 000 Patienten (Frauenanteil 29 Prozent), die sich einer isolierten koronaren Bypassoperation unterzogen, durchgeführt. Frauen waren älter, hatten mehr Komorbiditäten (einschließlich Hypertonus, Diabetes mellitus, Hyperlipoproteinämie, instabile Angina pectoris, Herzinsuffizienz, pAVK) und die Operation war dringlicher. Sowohl die perioperative als auch Ein-Jahres- und Langzeit-Mortalität waren auch nach Propensity-Score-gematchter Analyse bei Frauen höher (5).

Das Risikoprofil von Männern, die sich einer operativen Myokardrevaskularisation unterziehen, unterscheidet sich deutlich von dem der Frauen und die Wertigkeit einzelner Risikofaktoren ist nicht bei beiden Geschlechtern gleichbedeutend (6). Postoperative Komplikationen haben bei Frauen schwerwiegendere Auswirkungen als bei Männern (7). Im ersten postoperativen Jahr ist die Komplikationsrate höher und erneute stationäre Behandlungen bei Patientinnen häufiger (8).

Diabetes mellitus

Die Diabeteserkrankung gilt als Risikofaktor für operative Mortalität, Sternuminfektion und Mediastinitis nach koronarer Bypassoperation. Bis zu 50 Prozent häufiger haben Patientinnen einen Diabetes mellitus als Männer, die sich einer koronaren Bypassoperation unterziehen; darüber hinaus ist der negative Einfluss dieses Risikofaktors bei Frauen ausgeprägter als bei männlichen Patienten.

Der häufigste Prädiktor einer Mediastinitis nach Herzoperation ist die Hyperglykämie in den ersten beiden postoperativen Tagen. Durch Senkung des Blutzuckerspiegels auf Werte unter 200 mg/dL bei diabetischen Patienten können die Inzidenz der Mediastinitis um 66 Prozent und die Mortalität um 57 Prozent gesenkt werden (9).

Graftgefäß: A. mammaria interna

Die Verwendung mindestens einer A. mammaria interna (IMA) als Bypassgraft senkt die Früh- und Spätmortalität signifikant. Dennoch wird sie bei Patientinnen deutlich seltener verwendet (60–75 Prozent). Kein Unterschied hinsichtlich Früh- und Spätmortalität findet sich in Studien, bei denen der Anteil der verwendeten IMA-Bypässe zwischen Männern und Frauen vergleichbar ist. Eine aktuelle Studie unterstreicht, dass insbesondere auch Patientinnen im fortgeschrittenen Alter über 80 Jahre von der Verwendung der A. mammaria interna profitieren, möglicherweise sogar mehr als Männer (10).

Off-pump-Operation

In einzelnen Studien wurde bei Patientinnen, die eine operative Koronarrevaskularisation ohne Herzlungenmaschine („Off-pump“) erhielten, eine niedrigere Mortalität als nach konventioneller Operation mit Herzlungenmaschine konstatiert (11). Detailliert betrachtet ist der Anteil der verwendeten A. mammaria interna als Graftgefäß in den Patientinnengruppen ohne Herzlungenmaschine deutlich höher, so dass sich möglicherweise eine Egalisierung der Mortalität durch den gleichwertig hohen Anteil der verwendeten IMA erreichen lässt.

Akuter Herzinfarkt

Die koronare Notfall-Bypassoperation bei einem
ST-Elevationsmyokardinfarkt (STEMI) ist aufgrund der exzellenten interventionellen Akutversorgung in den vergangenen Jahren deutlich rückläufig und selten. Frauen, die im akuten Hebungsinfarkt notfallmäßig operiert werden, sind älter und kränker zum Operationszeitpunkt als Männer. Sie erhalten seltener einen A.-mammaria-interna-Bypass, haben mehr postoperative Komplikationen wie Nierenversagen, neurologische Komplikationen und postoperative Myokardinfarkte.

Patientinnen, die bei Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) eine operative Myokardrevaskularisation erhalten, haben einen höheren Anteil postoperativer Komplikationen wie Vasopressinbedarf, intraaortale Ballonpumpe (IABP), Beatmung, Dialyse, Bluttransfusionen. Die Langzeitrisiken von Mortalität, Myokardinfarkt und Apoplex sind jedoch geschlechtsneutral (12).

Herzklappenerkrankungen

Registerdaten geben Hinweise darauf, dass Herzklappenerkrankungen bei Frauen „unterdiagnostiziert“ und entsprechend „untertherapiert“ sind (13) und Patientinnen entsprechend später zur Operation zugewiesen werden. Ähnlich den Daten nach koronarer Bypasschirurgie erfahren Patientinnen auch nach Herzklappenoperationen im Vergleich zu Männern eine höhere Mortalität und Morbidität (14, 15). Das weibliche Geschlecht ist Studien zufolge als unabhängiger Prädiktor für Mortalität sowohl nach Aorten- als auch Mitralklappenchirurgie anzusehen (16). Nach mechanischem Herzklappenersatz erleiden mehr Frauen als Männer einen Schlaganfall (17).

Mitralklappe: Weibliches Geschlecht und Patientenalter beeinflussen gemäß der Datenlage der amerikanischen Gesellschaft für Thoraxchirurgen (STS National Database) signifikant die Mortalität nach chirurgischem Mitralklappeneingriff (bei niedrigem Risiko), und zwar insbesondere sind Frauen zwischen 40 und 49 Jahre in der höchsten Risikogruppe (18). Unterschiede zwischen Rekonstruktion und Ersatz der Mitralklappe bestanden nicht.

Mit zunehmendem Alter relativierte sich der geschlechtsspezifische Unterschied. In weiteren Studien präsentierten sich die Patientinnen mit einer höheren Prävalenz von Komorbiditäten und Herzinsuffizienz. Auch nach Adjustierung der Basisunterschiede verblieb eine höhere Mortalität der Frauen nach Mitralklappenersatz. Nach Rekonstruktion der Mitralklappe konnte die Lebenserwartung der Männer einem gesunden Normalkollektiv angeglichen werden, jedoch nicht die der Frauen (14).

Wenn es um Ersatz oder Rekonstruktion der Mitralklappe geht, so belegen viele Studien, dass ältere Frauen im Vergleich zu Männern häufiger einen Ersatz (65 Prozent) und seltener eine Rekonstruktion (44 Prozent) erhalten (19). Pathomorphologisch sind bei Patientinnen mit degenerativer Mitralklappenerkrankung häufig das anteriore oder beide Segel von einer Verdickung betroffen. Männer hingegen weisen typischerweise „Flail-“Segmente, bevorzugt im Bereich des posterioren Segels auf (20). Durch die antibiotische Prophylaxe bei rheumatischem Fieber sind Inzidenz und Prävalenz der rheumatischen Herzerkrankung rapide zurückgegangen. Auch wenn die Pathophysiologie ungeklärt ist, besteht eine weibliche Prädominanz der rheumatischen Vitien.

Aortenklappe

Die kalzifizierende Aortenklappenstenose ist die häufigste erworbene Herzklappenerkrankung in den industrialisierten Ländern und betrifft häufig ältere Menschen. Die chronische Druckbelastung führt bei Frauen eher zu einer konzentrischen Hypertrophie mit kleinem linksventrikulärem Cavum, während bei Männern eher eine exzentrische Hypertrophie entsteht (21). Frauen weisen bei vergleichbarer kontraktiler Funktion eine niedrigere endsystolische transmurale Wandspannung, eine bessere Ejektionsfraktion und höheren endsystolischen Druck auf (22).

Auch auf zellulärer Ebene scheint es geschlechtsspezifische Unterschiede bei Aortenklappenstenose zu geben. Frauenherzen haben einen niedrigeren Fibrosegrad. Diskutiert werden Trigger auf Östrogenrezeptorebene, aber auch Renin-Angiotensin-Aktivierung, Stickstoffoxid und Noradrenalinspiegel. Frauen scheinen zwar nach Aortenklappenersatz von einer besseren linksventrikulären Muskelregression zu profitieren (23), einen Einfluss auf das Überleben hat dieses jedoch nicht (24).

Eine im Jahr 2010 publizierte Studie, die über 400 konsekutive Patienten nach Aortenklappenersatz untersuchte, wies keine Differenzen der Früh- und Spätmortalität nach, obwohl die Patientinnen zum Zeitpunkt der Operation älter und symptomatischer waren (25). Eine weitere Observationsstudie bei über 3 000 Patienten zeigte für Frauen nach biologischem Aortenklappenersatz eine niedrigere Reoperationsrate und besseres Langzeitüberleben, nach mechanischem Aortenklappenersatz ein höheres Schlaganfallrisiko. Keine Unterschiede im Langzeitüberleben zeigten sich nach mechanischem Aortenklappenersatz (17). Nach einer Ross-Operation (pulmonaler Autograft) konnten keine Unterschiede der Neo-Aortenklappenfunktion nachgewiesen werden, jedoch bestanden höhere Gradienten über dem pulmonalen Homograft (26).

Eine Alternative zum herkömmlichen Aortenklappenersatz ist bei älteren morbiden Patienten die interventionelle Aortenklappenimplantation (TAVI). Die aktuelle Studienlage gibt Hinweise darauf, dass das weibliche Geschlecht ein unabhängiger Prädiktor für das mittelfristige und Langzeitüberleben nach TAVI ist, obwohl Frauen eine höhere Rate an Blutungs- sowie Gefäßkomplikationen und an Schlaganfällen aufweisen (27).

Sowohl Annulusdiameter als auch die Rate an postinterventionellen Insuffizienzen (PVL, paravalvuläres Leck) sind bei Patientinnen niedriger als bei Männern. Die Präsenz bereits einer milden Aortenregurgitation ist bekanntermaßen mit einer niedrigeren Überlebensrate assoziiert (28) und mag hier eine Rolle spielen.

Zusammenfassung

• In der herzchirurgischen Versorgung bestehen Unterschiede zwischen den Geschlechtern.
• Es gibt Möglichkeiten, diese in einzelnen Bereichen auszugleichen und für Frauen bessere Ergebnisse zu erzielen – wie zum Beispiel perioperativer Blutzuckerspiegel, Verwendung arterieller Grafts, aber auch eine frühe Diagnostik und operative Therapie.
• Benachteiligungen in der Behandlung von Patientinnen zu erkennen und Verbesserungspotenziale auszuschöpfen ist ein wichtiges Ziel der Gendermedizin im Bereich der Herzchirurgie. ▄

DOI: 10.3238/PersKardio.2016.03.25.02

Prof. Dr. med. Claudia Schmidtke, MBA

Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie, Herzzentrum,
Segeberger Kliniken, Bad Segeberg

Interessenkonflikt: Die Autorin erklärt, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1216