ARTÍCULOS DE REVISIÓN

 

Origen, componentes y posibles mecanismos de acción de la dieta mediterránea

Origin, components and mechanisms of action of the Mediterranean diet

 

Inés Urquiaga^1,a, Guadalupe Echeverría^1,b, Catalina Dussaillant¹, Attilio Rigotti^1,2

¹ Centro de Nutrición Molecular y Enfermedades Crónicas, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
² Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
^a Bioquímica, PhD en Ciencias Biológicas.
^b Ingeniero Civil Industrial, MSc

Correspondencia a:

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The Mediterranean diet is currently considered a healthy dietary pattern. It includes a great variety of foods, which are eaten in moderation and within a positive social environment. The generic term “Mediterranean diet” was born after the “Seven Countries Study” led by Ancel Keys around 1960. This dietary pattern is characterized by a high intake of fruits and vegetables, whole grains, legumes, nuts, fish, white meats and olive oil. It also includes moderate consumption of fermented dairy products, low intake of red meat and drinking wine with moderation during meals. Nutritionally, this diet is low in saturated fats and animal protein, high in antioxidants, fiber and monounsaturated fats, and exhibits an adequate omega-6/omega-3 fatty acid balance. The main bioactive compounds, which explain the health benefits of this dietary pattern, are antioxidants, fiber, monounsaturated and omega-3 fatty acids, phytosterols and probiotics. This diet is not exclusively confined to the Mediterranean Basin. Central Chile has a Mediterranean climate and our agriculture and culinary traditions are similar to those found in Mediterranean countries. Therefore, it is fundamental to increase awareness about the richness of our natural produce as well as our culinary culture, which may bring many health benefits and improve the quality of life in our population.

Key words: Diet, Mediterranean; Diet Therapy; Food; Quality of Life.

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Las enfermedades crónicas son actualmente la principal causa de morbimortalidad en Chile y el mundo, constituyendo una preocupación creciente en salud pública. De hecho, la enfermedad cardiovascular (ECV), la diabetes mellitus tipo 2 y el cáncer podrían prevenirse mejorando el estilo de vida de la población, lo que incluye el consumo de una dieta saludable¹.

Una alimentación de mala calidad es un determinante modificable de diferentes patologías crónicas. Así, se ha visto que dietas ricas en grasas saturadas, ácidos grasos poliinsaturados omega-6, ácidos grasos trans e hidratos de carbono refinados, junto con un bajo aporte de antioxidantes y fibra, son perjudiciales para la salud².

Por el contrario, el consumo de una alimentación saludable como la dieta mediterránea (DMed) ha mostrado numerosos beneficios para la salud. Entre varios efectos favorables, esta dieta reduce la prevalencia de síndrome metabólico, diabetes mellitus, ECV, cáncer mamario y deterioro psicoorgánico^3-8. En este artículo revisaremos el origen del concepto de DMed, sus componentes esenciales y los posibles mecanismos que explican su efecto beneficioso en salud. Además, discutiremos la aplicabilidad del consumo de este patrón alimentario en nuestro país. Esta revisión acompaña a otro artículo donde se revisa la evidencia científica actual que respalda los beneficios de la DMed en la prevención y manejo de las enfermedades crónicas⁹.

Origen y concepto de la dieta mediterránea

El concepto de DMed se popularizó a mediados del siglo pasado como consecuencia del “Estudio de los Siete Países”, liderado por Ancel Keys entre 1958 y 1964, que comparó los hábitos dietéticos de diferentes cohortes de Estados Unidos de Norteamérica (EE. UU.), Japón, Finlandia, Holanda, la antigua Yugoslavia, Italia y Grecia¹⁰. El seguimiento de estas poblaciones durante 5-15 años confirmó una menor mortalidad por enfermedad coronaria y general y una mayor expectativa de vida en los países mediterráneos, particularmente en Grecia¹¹.

El análisis global del “Estudio de los Siete Países” permitió definir los componentes de la dieta que se asociaban con una mayor expectativa de vida y una menor incidencia de enfermedades crónicas. De esta forma, se llegó a la conclusión que este patrón dietario, asociado especialmente a beneficios cardiovasculares, se caracterizaba por una baja ingesta de carnes rojas y un alto consumo de frutas, verduras, legumbres, aceite de oliva, frutos secos y pescado. Las características saludables de esta dieta de los habitantes de la costa europea del mar Mediterráneo llevaron a Keys a denominar a esta forma de alimentación como “dieta mediterránea”.

Posteriormente, se estableció que no existe una DMed única, ya que los alimentos que forman parte de este patrón muestran variaciones entre los países de la cuenca mediterránea. Sin embargo, la dieta de los países europeos como España, Francia, Italia y Grecia, también norte de África y Medio Oriente, presenta características comunes que incluyen: 1) baja ingesta de grasas saturadas procedentes de mantequilla, leche entera y carnes rojas; 2) alto consumo de grasas monoinsaturadas, contenidas principalmente en aceite de oliva; 3) balance adecuado de ácidos grasos poliinsaturados (omega-6 versus omega-3), principalmente por el consumo de pescados, mariscos y frutos secos; 4) bajo aporte de proteína derivada de animales terrestres, especialmente carnes rojas; 5) alta ingesta de antioxidantes, presentes en frutas, verduras, vino, aceite de oliva virgen, especias y hierbas, y 6) alto consumo de fibra, proveniente de alimentos de origen vegetal como verduras, frutas, cereales integrales, legumbres y frutos secos¹².

Esta definición de DMed no solamente incluye una gran variedad de alimentos, sino que también recomienda una determinada frecuencia de consumo de éstos (Tabla 1). Adicionalmente, la DMed pone énfasis en la preparación de comidas sabrosas, más que en la restricción estricta de alimentos específicos. Así, esta dieta propone un consumo diverso de alimentos, con moderación y acompañados de vino tinto, disfrutando socialmente en un ambiente tranquilo y relajado, todo lo cual, junto a la práctica de actividad física regular, forma parte del estilo de vida mediterráneo. En 2010, esta dieta fue declarada Patrimonio Cultural Inmaterial de la Humanidad.

 

Tabla 1. Componentes alimentarios y frecuencia de consumo característicos
de las dietas mediterráneas

 

Componentes bioactivos y mecanismos de acción de la dieta mediterránea

Los componentes bioactivos mejor reconocidos como responsables de los efectos beneficiosos de esta dieta son los antioxidantes, la fibra y los fitoesteroles, provenientes de productos vegetales, verduras, frutas, legumbres, aceite de oliva virgen y vino; los ácidos grasos monoinsaturados presentes en el aceite de oliva; los ácidos grasos omega-3 provenientes de productos marinos y de frutos secos; y los probióticos derivados de alimentos fermentados como queso y yogur, entre otros (Tabla 2)¹³. A través de múltiples mecanismos sinérgicos derivados de la presencia de estos componentes, la DMed genera diversos cambios fisiológicos y metabólicos (p.e., mejoría en perfil de antioxidantes, perfil lipídico, presión arterial, inflamación y coagulación, además de modulación en la expresión génica), que, en último término, determinan un menor riesgo de enfermedades crónicas, mayor longevidad y mejor calidad de vida. Es así como estudios de intervención con DMed han mostrado mejorías significativas en función endotelial, sensibilidad a insulina y presión arterial, con una reducción significativa de las concentraciones séricas de proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP), IL-6, IL-7, IL-18, VCAM-1y ICAM-1 y un incremento en adiponectina^14-18. Asimismo, se ha observado una mejor relación entre colesterol-HDL (c-HDL) y colesterol total, junto con un aumento en el tamaño de las partículas de HDL y un desplazamiento de las subfracciones de colesterol LDL (c-LDL) hacia un perfil menos aterogénico^19,20 con menores niveles de LDL oxidadas^21-24.

 

Tabla 2. Componentes bioactivos aportados por alimentos de la dieta mediterránea

 

Característicamente, la DMed recomienda un bajo consumo de alimentos reconocidamente deletéreos para la salud, como grasas saturadas e hidratos de carbono simples, los cuales han sido asociados consistentemente con mayor riesgo de ateroesclerosis y diabetes mellitus, respectivamente. Asimismo, el menor consumo de sal como aderezo en las comidas, la cual es reemplazada por especias y condimentos, determina un menor consumo total de sodio. Esto, junto a una mayor ingesta de potasio y magnesio, proveniente de frutas y verduras, beneficia al sistema cardiovascular disminuyendo la presión arterial y preservando la función endotelial.

La forma particular de preparar la comida en la cocina mediterránea tiene efectos positivos para la salud. El consumo de salsa de tomate o sofrito -aceite de oliva, cebolla, ajo y tomate-, base de los guisos mediterráneos, se asocia con menor riesgo cardiovascular^25,26. La evidencia muestra que el proceso de cocción libera licopeno y otros compuestos, aumentando su biodisponibilidad. Igualmente, se ha reportado que el consumo de alimentos ricos en licopeno reduce el riesgo de cáncer, especialmente cáncer de próstata^27-32. Precisamente, en el estudio PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), el cuestionario validado para evaluar el cumplimiento de la dieta mediterránea adjudica puntaje a los que consumen sofrito dos o más veces por semana^33,34.

Antioxidantes

La DMed aporta una elevada cantidad de antioxidantes de origen vegetal, entre ellos, vitamina C, vitamina E, β-caroteno, glutatión, licopeno y polifenoles (fenoles ácidos y flavonoides), que contribuyen a reducir el daño oxidativo a nivel celular y sistémico y, por ende, a disminuir la incidencia de enfermedades crónicas^35-38. El estudio PREDIMED demostró que los grupos intervenidos que evidenciaron una mayor ingesta de polifenoles totales presentaron una reducción de 46% en el riesgo de ECV, al compararse con el quintil de menor ingesta de polifenoles³⁹.

Los polifenoles pueden tener un efecto antioxidante, así como participar en cascadas de señalización intracelular, mediante su interacción con receptores celulares o proteínas, modulando de esta manera la expresión génica y determinando respuestas fisiológicas beneficiosas^40,41. De hecho, se han reportado interacciones flavonoide-proteína en más de 40 sistemas enzimáticos en mamíferos^42,43. Algunas de las enzimas inhibidas por los polifenoles, con resultados beneficiosos en salud cardiovascular, son la 5-lipoxigenasa, la xantina oxidasa, la NADPH oxidasa y la enzima convertidora de angiotensina I (ECA)^44,45.

Las dos principales vías de señalización que son moduladas por algunos flavonoides son la vía del factor de transcripción NF-kB, en que se inhibe su unión al ADN y su actividad transcripcional, y la vía de la sirtuina (SIRT), en que se incrementa su actividad histona deacetilasa dependiente de NAD y se regula la transcripción de múltiples proteínas^46,47.

Los efectos protectores de los polifenoles sobre la ECV han sido atribuidos a la mejoría que producen en la función endotelial, a la disminución de la presión arterial y a la mejoría del perfil lipídico⁴⁸. De esta forma, la ingesta de bebidas ricas en polifenoles produce vasodilatación arterial en humanos^49,50. Adicionalmente, estudios in vitro muestran un aumento en la actividad y expresión de la óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS) e inhibición de la NADPH oxidasa endotelial en respuesta a polifenoles, lo que podría explicar, en parte, su efecto modulador sobre la función endotelial^50,51. Por otro lado, los efectos anti-hipertensivos descritos son mediados por la supresión de la síntesis de endotelina-1, y la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina-1 (ECA)⁵².

En el tracto gastrointestinal superior, los polifenoles, al igual que otros antioxidantes, actuarían reduciendo los hidroperóxidos de los alimentos ingeridos y formando complejos con metales de transición, contribuyendo a contrarrestar el estrés oxidativo postprandial⁵³. Precisamente, el consumo de vino tinto con las comidas, un componente tradicional de la DMed, evita la oxidación de ácidos grasos poliinsaturados dietarios, reduciendo la aparición postprandial de lipoperóxidos, malondialdehido (MDA) y LDL oxidadas en el plasma^54-57. Adicionalmente, los polifenoles son parcialmente metabolizados por la flora microbiana colónica⁵⁸, generando mediadores bioactivos benéficos para la salud humana.

Fibra

La DMed considera el consumo de alimentos ricos en fibra dietética. La fibra alimentaria corresponde a la fracción comestible de las plantas que resiste la digestión y absorción en el intestino delgado humano y que experimenta una fermentación parcial o total en el intestino grueso. Algunas fibras son insolubles, como la celulosa, y provienen principalmente de cereales integrales. Otras fibras son solubles, como la inulina, y son obtenidas con el consumo de verduras, frutas, legumbres, cebada y avena.

Los estudios prospectivos muestran que la ingesta de fibra dietética se asocia inversamente con el riesgo de eventos coronarios, tanto fatales como no fatales^59-61, estimándose una disminución del riesgo cardiovascular de 9% por cada 7 g/día de ingesta de fibra total⁵⁹. Asimismo, los estudios de intervención muestran efectos beneficiosos de la fibra dietética sobre los factores de riesgo cardiovascular, como las dislipidemias, la hipertensión arterial y la disglicemia. Esto se debe a que la fibra disminuye la absorción de grasas y azúcares de los alimentos, lo que contribuye a regular los niveles de colesterol y de glucosa plasmáticos, previniendo así la ECV y la diabetes.

La fibra alimentaria también facilita el tránsito intestinal y previene el estreñimiento y el cáncer digestivo. Adicionalmente, es un factor determinante de saciedad, disminuyendo la ingesta energética y facilitando el control del peso corporal^62,63.

Fitoesteroles

Los esteroles vegetales son componentes importantes de una dieta basada en vegetales, siendo particularmente abundante en cereales, frutos secos, legumbres y aceites vegetales. Los fitoesteroles remedan la estructura del colesterol, compitiendo con este lípido por su incorporación en las micelas de sales biliares, disminuyendo su absorción intestinal y los niveles séricos de colesterol.

En estudios poblacionales, la ingesta de fitoesteroles dietarios se relaciona inversamente con los niveles plasmáticos de colesterol⁶⁴. Además, la intervención con DMed suplementada con aceite de oliva o frutos secos del estudio PREDIMED demostró una mayor ingesta de fitoesteroles (76 y 158 mg/día, respectivamente) versus el grupo control (15 mg/día), y una asociación inversa significativa entre ingesta de fitoesteroles y niveles de colesterol LDL plasmático⁶⁵.

Ácidos grasos monoinsaturados

El efecto protector del aceite de oliva virgen, un componente clave de la DMed, sobre la ECV, algunos tipos de cáncer y enfermedades cognitivas relacionadas con la edad, se debería a su composición grasa rica en ácidos grasos monoinsaturados, especialmente ácido oleico (70%), baja en ácidos grasos saturados (5%) y poliinsaturados (10-15%) y alta en compuestos polifenólicos antioxidantes. El ácido oleico tiene efectos beneficiosos sobre el perfil de lípidos plasmáticos, disminuyendo el colesterol total, el c-LDL y los triglicéridos e incrementando el c-HDL. Los compuestos polifenólicos antioxidantes, como el hidroxitirosol y la oleouropeina, entre otros, protegen de la oxidación a las partículas de LDL y tienen un efecto antitrombótico, antiinflamatorio, anticancerígeno, vasodilatador e hipotensor⁶⁶. Además, el consumo de aceite de oliva virgen aumenta la sensibilidad periférica a la acción de la insulina y modula la inflamación y el estrés oxidativo^66-68.

Ácidos grasos omega-3

El desarrollo de la actividad agrícola y la agroindustria facilita el consumo de dietas ricas en ácidos grasos saturados y desequilibrada en ácidos grasos omega-6 versus omega-3, con un mayor aporte de los primeros con respecto de los segundos. Así, el uso de granos en alimentación del ganado y aves determina la producción de carnes, leche y huevos con alto contenido de ácidos grasos omega-6. Como consecuencia, la dieta actual de EE. UU. tiene una razón de ácidos grasos omega-6/omega-3 entre 15-16:1 versus 9-10:1 en Chile y 1-4:1 en Grecia y Japón⁶⁹. De hecho, la DMed, promoviendo un alto consumo de pescados y mariscos, se caracteriza por una adecuada proporción de ácidos grasos omega-6/omega-3, favoreciendo un perfil menos inflamatorio que otras dietas occidentales, donde una alta ingesta de ácidos grasos omega-6 determina mayor producción de citoquinas proinflamatorias y factores procoagulantes que aumentan el riesgo de enfermedades crónicas como diabetes mellitus y ateroesclerosis⁷⁰.

Probióticos

Los probióticos son microorganismos vivos que, consumidos en cantidades adecuadas, confieren beneficios para la salud^71-73. Los alimentos fermentados derivados de la leche, como yogurt y quesos, son parte de la DMed, y su ingesta reduciría marcadores inflamatorios asociados con el desarrollo de ateroesclerosis⁷⁴. Sin embargo, el papel beneficioso de los microorganismos vivos lácteos no está totalmente comprobado⁷⁵. Otros alimentos, como olivas, alcaparras, vinagre y vino, propios de esta dieta, también aportan probióticos que podrían contribuir a la microbiota intestinal^76-82.

La alimentación tradicional chilena, una dieta de estilo mediterráneo

Además de la cuenca del mar Mediterráneo, existen otros cuatro ecosistemas de tipo mediterráneo localizados entre los paralelos 30º y 45º de latitud norte o sur con sus costas mirando al occidente, entre los que se encuentra la región central de Chile^83,84 (Figura 1). Asimismo, la producción agrícola de la zona central de nuestro país comprende productos similares a aquellos de países mediterráneos⁸⁵, siendo el aceite de oliva y el vino los más representativos⁸⁶.

 

Figura 1. Ecosistemas mediterráneos en el mundo. Según la definición climática de Köppen⁵⁵,
existen cinco ecosistemas mediterráneos principales localizados entre las latitudes 30^o y 45^o
de ambos hemisferios como se señala en el mapa.

 

Por otro lado, la gastronomía tradicional chilena posee varios platos distintivos que utilizan ingredientes y formas de preparación similares a la DMed. Así, platos como el charquicán y los porotos granados contienen productos vegetales cocidos y se preparan en base a un sofrito. Asimismo, la ensalada tomate con cebolla y los pebres son también mezclas ricas en antioxidantes y fibra, derivadas del uso de cebolla, ajo, tomate, perejil, ají y cilantro. Por otro lado, la palta es un alimento propio de nuestra cultura que se caracteriza por un bajo aporte de grasas saturadas y elevado en ácidos grasos monoinsaturados y fitoesteroles.

Utilizando los datos de disponibilidad de alimentos de la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), la dieta consumida por los chilenos en la década de 1990-99 mostraba similitudes a la DMed tradicional de España e Italia en 1960⁸⁷. Sin embargo, existe la interrogante de si la dieta actual de los chilenos es efectivamente una dieta saludable de tipo mediterráneo. Para cuantificar la adherencia a la DMed en nuestra población, se ha desarrollado y aplicado un índice de alimentación mediterráneo^88,89. Este índice fue diseñado homologando el patrón de alimentación mediterránea de Europa con los hábitos de consumo de alimentos similares o equivalentes en nuestra población y fue aplicado en un grupo de adultos mayores de Providencia⁹⁰ y de trabajadores de una empresa metal-mecánica⁸⁹. En el grupo de trabajadores, una intervención en el casino con mediterranización de la dieta demostró un incremento significativo en este índice con importantes efectos en salud, incluyendo una disminución en la prevalencia de síndrome metabólico⁸⁹. Finalmente, el Programa Aliméntate Sano de nuestra universidad ha aplicado este índice de alimentación a través de una plataforma online (www.alimentatesano.cl) para público general desde 2010, lo que ha permitido hacer un seguimiento de este estilo de alimentación en Chile. Los datos muestran que solamente 10% de la población adulta chilena cumple con un patrón de alimentación de tipo mediterráneo (Figura 2). En conjunto, estos estudios demuestran que el nivel de adherencia de nuestra población a este patrón dietario es bajo, lo cual podría mejorarse por medio de intervenciones dirigidas. La Tabla 3 presenta, en forma resumida, un conjunto de recomendaciones para aplicar una dieta de tipo mediterráneo en Chile.

 

Figura 2. Calidad actual de la alimentación de los adultos chilenos
en base a un patrón de consumo de tipo mediterráneo. Utilizando
una muestra de 31.950 adultos chilenos, el Índice Chileno de Dieta
Mediterránea (IDM-Chile) del Programa Aliméntate Sano ha permitido
evaluar la adherencia de nuestra población a este tipo de dieta.

 

Tabla 3. Recomendaciones para la aplicación de una dieta mediterránea en Chile

 

Conclusiones e implicancias

El consumo de un patrón de alimentos característicos de la DMed se asocia con numerosos beneficios para la salud. Estos beneficios se atribuyen a compuestos bioactivos que ejercen efectos sinérgicos y disminuyen el riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas.

La región central de Chile corresponde a uno de los ecosistemas mediterráneos del mundo cuya producción agropecuaria es rica en alimentos propios de la DMed, como el aceite de oliva y el vino tinto. Asimismo, numerosos platos típicos de la gastronomía chilena se preparan con alimentos característicos mediterráneos y usando técnicas culinarias similares a las usadas en esos países. Sin embargo, algunos estudios muestran una baja adherencia a este patrón dietario en segmentos de nuestra población, aunque carecemos de datos basados en una muestra con representativa nacional. Por lo tanto, Chile presenta grandes oportunidades y ofrece una enorme potencialidad para desarrollar e incrementar el consumo de alimentos característicos de una DMed.

Los esfuerzos de tipo poblacional global para controlar los estilos de alimentación no saludables en población adulta chilena han sido muy escasos y solamente en los últimos años se han intentado implementar algunas iniciativas. Algunos estudios recientes usando intervenciones basadas en el modelo de la DMed han mostrado beneficio en adultos⁸⁸. Mediante el diseño y la implementación de políticas públicas adecuadas, nuestro país podría acrecentar su producción de alimentos mediterráneos destinados al consumo local, contribuyendo a que la población chilena disponga de alimentos de mayor calidad nutricional que promuevan su salud previniendo la tasa creciente de enfermedades crónicas.

Dedicatoria

Este artículo está dedicado a la memoria del Dr. Federico Leighton Puga (1937-2012), médico investigador y pionero en el estudio y la promoción de la dieta mediterránea en Chile.

Agradecimientos: Los resultados de nuestro grupo mencionados en este artículo han sido obtenidos mediante proyectos financiados con fondos de FONDEF, Fundación Alimenta y Fundación Banmédica.

 

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Recibido el 9 de noviembre de 2015, aceptado el 22 de junio de 2016.

Correspondencia a: Dr. Attilio Rigotti
Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 367, interior, 2do Piso, Santiago. Código Postal 8330024, Chile. Teléfono + 56 2 2354 3832
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