Прогностическое значение артериального давления в остром периоде ишемического инсульта полушарной локализации

Введение

Ишемический инсульт (ИИ) — одна из ведущих причин инвалидности и смерти взрослого населения. Артериальная гипертензия (АГ) является основным модифицируемым фактором риска ИИ [1][2].

В остром периоде ИИ повышение артериального давления (АД) наблюдается у 75-80% больных [3]. В этот период стойкое и значительное повышение АД увеличивает риск развития отека головного мозга, кровоизлияний и нарастания неврологических нарушений [4], что обусловливает важность его оптимальной коррекции [5]. В рекомендациях Американской ассоциации кардиологов и специалистов по инсульту указано, что в первые 5-7 сут. ИИ оптимальным является снижение АД на ~15% по сравнению с исходным [6]. Согласно рекомендациям Европейской организации по борьбе с инсультом [7] и результатам анализа многоцентровых исследований [8], при снижении АД также необходимо учитывать факт проведения/непроведения реперфузионной терапии.

В ряде исследований рассматривается связь между уровнем АД в первые дни церебрального инсульта (ЦИ) и функциональным исходом. Так, Kang J, et al. [9], Shi Z, et al. [10] на основании повторных разовых измерений АД в первые 72 ч ИИ отметили положительную корреляцию между систолическим (САД) и диастолическим (ДАД) АД и выраженностью инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина (mRS — modified Rankin Scale) через 3 и 12 мес. после заболевания. В исследовании Weiss A, et al. [11] было показано, что высокое САД при госпитализации коррелирует не только с худшим восстановлением по mRS к концу первой недели заболевания, но и с бóльшей летальностью в отдаленном периоде инсульта. По данным Vemmos KN, et al. [12] наблюдается U-образная связь между АД в первые часы ИИ и его неблагоприятным исходом через 1 и 12 мес. Keezer MR, et al. [13] отмечают, что среднее АД >130 мм рт.ст. и <90 мм рт.ст. с учетом тяжести инсульта коррелируют с худшим 10-суточным восстановлением по mRS.

Одним из значимых показателей АД является его вариабельность. В исследовании ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial — Blood Pressure Lowering Arm) [14] было установлено, что у пациентов с транзиторной ишемической атакой в анамнезе повышенная межвизитная вариабельность АД ассоциировалась c более чем 6-кратным увеличением риска развития ЦИ (отношение шансов (ОШ)=6,22, 95% доверительный интервал (ДИ): 4,16-9,29). Остроумова О. Д. и др. [15] на основании анализа ряда исследований отметили, что межвизитная и долгосрочная вариабельность САД является фактором риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. В первые сутки ЦИ повышенная вариабельность САД и ДАД рассматривается как неблагоприятный прогностический признак восстановления по mRS к 90 сут. заболевания [16][17].

Ещё одним показателем, изучаемым в качестве прогностического фактора при оценке риска развития и исхода ЦИ, является пульсовое давление (ПД). Liu FD, et al. [18] отмечают, что повышение ПД на 10 мм рт.ст. достоверно ассоциировано с увеличением риска развития ЦИ. По данным Park JH, et al. [19] ПД ≥54 мм рт.ст. сопровождается более чем 5-кратным увеличением риска повторного геморрагического инсульта. Повышенная вариабельность ПД в первые 72 ч ИИ расценивается как признак неблагоприятного исхода к 30 и 90 сут. заболевания [20].

Суточное мониторирование АД (СМАД) является наиболее точным методом оценки АД. СМАД позволяет изучить различные показатели АД [21][22] и оптимизировать антигипертензивную терапию [23]. Проведение СМАД в первые 24-48 ч ЦИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) позволяет выявить изменения АД, которые не фиксируются при обычных 3-4 разовых измерениях [24]. В то же время, после перевода из ОРИТ СМАД проводится реже, а его результаты не всегда учитываются при проведении антигипертензивной терапии [25][26].

Необходимо отметить, что в первые 24-48 ч после ЦИ у большинства больных развивается вегетативная дисфункция [27], которая накладывает определенные ограничения на правильную интерпретацию АД и результатов СМАД [28]. В связи с этим, большее прогностическое значение может иметь оценка показателей СМАД после уменьшения вегетативной дисфункции и стабилизации состояния, что в большинстве случаев достигается к концу первой — середине второй недели ЦИ.

Целью настоящего исследования было изучение АД в последний месяц до развития ИИ полушарной локализации, его изменений в первые 10 сут. заболевания и оценка связи АД с тяжестью инсульта и восстановлением на 10 и 90 сут. заболевания.

Материал и методы

Дизайн исследования отражен на рисунке 1. Исходно на этапе скорой медицинской помощи (СМП) и приемного отделения (ПО) в основной группе было 257 пациентов. Диагноз ИИ был подтвержден компьютерной томографией/магнитно-резонансной томографией (КТ/МРТ) у 235 человек, которые были включены в анализ. Группу сравнения составили 178 пациентов с хронической сосудистой мозговой недостаточностью (ХСМН), без анамнестических и нейровизуализационных указаний на предшествующие ЦИ.

Критерии включения в исследование отражены на рисунке 2. В обеих группах для исключения системной ошибки при оценке АД обязательным критерием включения было наличие АГ в анамнезе и прием антигипертензивных препаратов. Антигипертензивная терапия включала ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, β-блокаторы и диуретики. Монотерапия в группе с ИИ проводилась у 87 (37,0%) больных, в группе с ХСМН — в 59 (33,1%) наблюдениях, в остальных случаях в обеих группах назначалась комбинированная терапия.

Исследование было одобрено Этическим комитетом ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова" Минздрава России, протокол № 34/09-17 от 17.09.2017г. Все пациенты или их законные представители подписали информированное согласие о включении в исследование.

АД в группе с ИИ оценивали 6 раз (рисунок 1), в т.ч. на основании СМАД — 2 раза: на 1-2 сут. (Ме (медиана) до начала СМАД — 18 ч [ 15-23]) и 9-10 сут. (Ме до начала СМАД — 229 ч [ 219-235]). В группе с ХСМН АД оценивалось 3 раза, в т.ч. СМАД — однократно в неврологическом отделении (НО) на 5-7 сут. (рисунок 1). В домашних условиях до поступления и после выписки из стационара АД оценивалось на основании данных самоконтроля с использованием электронных или механических тонометров.

В стационаре для проведения СМАД использовали монитор BR-102 SCHILLER AG (Швейцария). Оценивались дневное и ночное САД, ДАД и среднее АД, вариабельность дневного, ночного и среднего АД, ПД, суточный индекс и степень снижения АД ночью. Перед СМАД проводилось 3 контрольных измерения АД с использованием механического тонометра. Манжета накладывалась на здоровую конечность. С 7:00 до 22:00 ч измерения АД проводились каждые 20 мин, с 23:00 до 07:00 ч — каждые 30 мин.

Результаты измерений АД с использованием механического тонометра и СМАД в группе с ИИ сопоставлялись в динамике между собой, а также с результатами СМАД в группе ХСМН.

Тяжесть ИИ оценивали по шкале инсульта Национального института здоровья США (NIHSS — National Institute of Health Stroke Scale) [29], а функциональный исход — по mRS [30].

Для статистического анализа использовали программы SPSS 22,0 и Epi info 7,0. Нормальность распределения данных оценивали по критериям Шапиро-Уилка или Колмогорова-Смирнова. Параметрические количественные данные представляли средним значением и среднеквадратичным отклонением (М±SD). Непараметрические количественные и ранговые переменные — Ме и интерквартильным размахом (Me [ Q25; Q75]). Сравнение средних в двух независимых выборках в зависимости от распределения результатов проводилось при помощи t-теста или U-критерия Манна-Уитни, в двух парных выборках — при помощи t-теста для связанных выборок или критерия Уилкоксона. Сравнение ≥3-х независимых/зависимых выборок проводили с применением одно/многофакторного или одно/многомерного дисперсионного анализа, соответственно. Корреляционный анализ выполнялся с определением коэффициента Пирсона или Спирмена. Для оценки различий в частоте бинарных признаков применяли таблицы сопряженности с расчетом ОШ и 95% ДИ. Для определения связи между уровнем АД в остром периоде ИИ и прогнозом восстановления по mRS на 90 сут. проводился расчет относительного риска (Relative Risk, RR) и его 95% границ. Результаты считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Обе группы не различались по демографическим показателям и факторам риска (таблица 1). Распределение больных по патогенетическому механизму и по тяжести ИИ соответствовало ранее проведенным исследованиям [31]. При сопоставлении размеров очагов с тяжестью ИИ (шкала NIHSS) отмечена ожидаемая корреляция: r=0,43, p=0,004. Также имелась ожидаемая связь между размерами очага и восстановлением по mRS (r=0,35, p=0,019).

В группе с ИИ за время пребывания в стационаре умерли 25 (10,6%) больных. Причинами смерти были тромбоэмболия легочной артерии или острый инфаркт миокарда — по 7 наблюдений, повторный инсульт — 6 пациентов, пневмония — 3 случая, расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты и тромбоз мезентериальных сосудов — по 1 пациенту. Из стационара выписаны 210 пациентов с ИИ. К 90 сут. контакт был сохранен со 198 (94,3%) больными, в т.ч. очно в 127 (64,1%) случаях, а 71 (35,9%) случае при помощи телефонного интервью (рисунок 1).

АД в первые 10 сут. ИИ

САД и ДАД. Повышение САД в момент развития ИИ по сравнению с САД в последний месяц зафиксировано у 193 (81,2%) больных. Из этих больных повышение на ≤10% от исходных значений отмечено у 29 (15,0%), на 11-20% у 111 (57,5%) и на >20% у 53 (27,5%).

В СМП, ПО и ОРИТ все показатели АД были выше аналогичных значений в последний месяц до заболевания (ДОМ) (таблица 2). Показатели АД ДОМ положительно коррелировали (r≥0,26, p≤0,039) с АД, измеренным бригадой СМП, АД в ПО, АД в ОРИТ и АД в НО, т.е. чем выше было АД в последний месяц до развития ИИ, тем более высокие его показатели отмечались при госпитализации и в стационаре. Кроме этого, АД ДОМ в группе с ИИ было достоверно выше, чем АД ДОМ в группе с ХСМН (таблица 2).

К 9-10 сут. заболевания САД и ДАД снизились на 13±4 и 15±3%, соответственно по отношению к аналогичным показателям АД в ОРИТ (1-2 сут.) (таблица 2).

ПД. ПД в течение последнего месяца до развития ИИ (ПД ДОМ) было достоверно выше, чем в группе с ХСМН (ХСМН ДОМ) (таблица 2). В группе с ИИ ПД ДОМ >50 мм рт.ст. зарегистрировано в 60,7% случаев, а в группе с ХСМН — в 44,3% (р=0,012, ОШ=1,94, 95% ДИ: 1,29-2,92).

Развитие инсульта сопровождалось увеличением ПД; измеренное бригадой СМП, в ПО и ОРИТ ПД превышало ПД ДОМ (таблица 2) (t≥4,32, p≤0,0011). К 9-10 сут. ПД снизилось до 53±6 мм рт.ст. и было ниже, чем до развития инсульта (t=3,85, p=0,0097) (таблица 2). Снижение ПД к 9-10 сут. по сравнению с измеренным бригадой СМП, в ПО и ОРИТ составило ≥22,1%, а ПД ≤50 мм рт.ст. зарегистрировано у 137 (65,2%) пациентов. В то же время, несмотря на снижение ПД к 9-10 сут., оно оставалось выше, чем в группе с ХСМН (t=3,47, p=0,007) (таблица 2).

Вариабельность давления. Вариабельность САД и ДАД в 1-2 и 9-10 сут. в группе с ИИ достоверно превышала нормативные значения и показатели в группе ХСМН (таблица 2). При оценке в динамике отмечено уменьшение вариабельности САД и ДАД от 1-2 к 9-10 сут.: 15,0±3,5% и 7,2±3,1%, соответственно (t≥2,71, р≤0,017). Тем не менее, на 9-10 сут. вариабельность САД и ДАД у больных ИИ оставалась выше нормативных значений и показателей в группе с ХСМН (t≥6,29, р≤0,00091).

АД на 90 сут. ИИ

На 90 сут. отмечено дальнейшее снижение САД и ПД по сравнению с концом острого периода (9-10 сут.) ИИ, а также по сравнению с аналогичными показателями в последний месяц до развития инсульта. Снижение АД ДОМ → АД 90 сут. составило для САД 5,1 мм рт.ст. (95% ДИ: 4,3-5,9) и для ПД — 3,9 мм рт.ст. (95% ДИ: 3,2-4,7) (t>7,84, df=198, p=0,00053).

АД и тяжесть инсульта

САД. При анализе связи между САД в последний месяц до инсульта с его тяжестью установлено, что у пациентов с САД ДОМ ≥155 мм рт.ст. достоверно чаще (р=0,039) диагностировался тяжелый инсульт (NIHSS ≥16), чем у пациентов в САД ДОМ ≤145 мм рт.ст. Сохранение САД ≥160 мм рт.ст. одновременно в СМП и ПО также ассоциировалось с тяжелым ИИ: р=0,008, ОШ=1,56, 95% ДИ: 1,37-1,77. Кроме этого, сохранение САД ≥160 мм рт.ст. одновременно в трех точках (СМП+ПО+ОРИТ) позволяло прогнозировать худшую динамику восстановления неврологических нарушений по шкале NIHSS от 1-2 к 9-10 сут.: САД ≥160 мм рт.ст. — ∆ NIHSS_1-10 — 2,8±0,5 балла и САД <160 мм рт.ст. — ∆ NIHSS_1-10 — 3,5±0,4 балла (p=0,019).

ПД. ПД ДОМ и ПД ПО коррелировало с тяжестью ИИ по шкале NIHSS при поступлении и на 9-10 сут. (r≥0,31, p≤0,042). В подгруппе с ПД ДОМ ≥60 мм рт.ст. сумма баллов по NIHSS при поступлении составила 14,2±2,7 балла, а в подгруппе с ПД ДОМ ≤50 мм рт.ст. — 11,8±2,5 балла (t=4,27, p=0,001). В первой подгруппе было больше наблюдений с тяжелым инсультом, чем в подгруппе с ПД ДОМ ≤50 мм рт.ст.: 51,4 и 21,5%, соответственно (р=0,027). Иными словами, высокое ПД ДОМ в течение последнего месяца до развития инсульта позволяло предполагать более тяжелое течение ИИ.

Вариабельность давления. В подгруппе с вариабельностью САД в ОРИТ ≥18 мм рт.ст. сумма баллов по NIHSS составила 13,5±2,4, а в подгруппе с вариабельностью САД в ОРИТ ≤15 мм рт.ст. — 11,9±2,5 баллов (p=0,015). Кроме этого, в подгруппе с вариабельностью САД ≥18 мм рт.ст. было достоверно больше больных с NIHSS ≥16 баллов: р=0,002, ОШ=3,99, 95% ДИ: 1,51-10,59. При проведении логистического регрессионного анализа было установлено, что в группе с NIHSS ≥16 баллов каждый дополнительный балл по этой шкале соответствовал повышению вариабельности САД на 0,6 мм рт.ст. (95% ДИ: 0,4-1,0 мм рт.ст.) (p=0,007).

АД и восстановление к 10 и 90 сут.

САД. Наиболее значимая связь между САД и восстановлением по mRS отмечалась при разделении на подгруппы с САД ≤ и >160 мм рт.ст., фиксируемым одновременно бригадой СМП, в ПО и ОРИТ. Распределение по шкале mRS в этих подгруппах на 10 и 90 сут. отражено на рисунке 3. Уже к 10 сут. (mRS 10) между подгруппами формировались достоверные различия (χ²=18,39, df=5, р=0,017), которые сохранялись к 90 сут. (mRS 90): χ²=14,27, df=5, р=0,029. К 90 сут. в подгруппе с САД >160 мм рт.ст. RR неудовлетворительного восстановления (mRS >2) составил 1,68, 95% ДИ: 1,42-1,97, р=0,001 по сравнению с подгруппой с САД ≤160 мм рт.ст.

ПД. Сохранение ПД ≥60 мм рт.ст. одновременно в 3 точках (ДОМ+ПО+ОРИТ) ассоциировалось с худшим восстановлением. Сумма баллов по mRS на 10 и 90 сут. в этой подгруппе составила 2,8±1,0 и 2,3±1,1, в то время как в подгруппе с ПД ≤50 мм рт.ст. — 2,1±1,1 и 1,6±1,1 (t≥2,5, p≤0,032). Количество наблюдений с неудовлетворительным восстановлением (mRS ≥3) на 10 и 90 сут. заболевания также было больше в подгруппе с ПД ≥60 мм рт.ст.: 65,3 и 46,2% по сравнению с подгруппой с ПД ≤50 мм рт.ст.: 38,2 и 24,7% (р≤0,039). RR восстановления по mRS >2 баллов к 90 сут. в подгруппе с ПД ≥60 мм рт.ст. был выше, чем в подгруппе с ПД ≤50 мм рт.ст.: RR=1,61, 95% ДИ: 1,38-1,85 (р=0,0027).

Вариабельность давления. В подгруппе с вариабельностью САД в ОРИТ ≥18 мм рт.ст. неудовлетворительное восстановление к 10 сут. заболевания (mRS ≥3) отмечено у 52,6% больных, что было чаще, чем в группе с вариабельностью САД ≤15 мм рт.ст. — 19,5% больных (р=0,003). Различия между группами сохранялись и к 90 сут.: 31,5 и 10,9%, соответственно. В подгруппе с вариабельностью ≥18 мм рт.ст. по сравнению с подгруппой с вариабельностью ≤15 мм рт.ст. RR неудовлетворительного восстановления к 90 сут. был в ~1,5 раза выше: RR=1,47, 95% ДИ: 1,22-1,79 (р=0,001). Особенно неблагоприятным было сохранение вариабельности САД ≥18 мм рт.ст. одновременно в 1-2 и в 9-10 сут. Неудовлетворительное восстановление (mRS ≥3) к 10 и 90 сут. в этой подгруппе наблюдалось в 71,2 и в 59,4% случаях, а в подгруппе с нормализацией вариабельности САД к 9-10 сут.: 35,8 и 16,5% наблюдений, соответственно (р≤0,0023).

Обсуждение

В настоящее исследование были включены больные с ИИ полушарной локализации, т.к. ИИ в вертебрально-базилярной системе может сопровождаться относительно устойчивой вегетативной дисфункцией [32], что затрудняет правильную интерпретацию АД. Кроме этого, для исключения системной ошибки при оценке АД обязательным критерием включения в обеих группах было наличие АГ и прием антигипертензивных препаратов.

В результате исследования была установлена связь между показателями АД в последний месяц до инсульта и в первые 10 сут. заболевания с тяжестью ИИ по NIHSS, восстановлением по mRS к 10 и 90 сут. заболевания, а также с подтипом инсульта.

АД в последний месяц до развития инсульта. Несмотря на доказанность контроля АД в профилактике церебральных инсультов [33], практически отсутствуют исследования, в которых бы анализировалась связь между показателями АД в последний месяц до инсульта, его тяжестью и исходом. В настоящем исследовании было показано, что у больных с ИИ отмечались достоверно более высокие значения САД, ДАД и ПД по сравнению с больными с ХСМН в течение месяца, предшествовавшего развитию инсульта. При этом была установлена достоверная связь САД ДОМ ≥150 мм рт.ст. и ПД ДОМ >60 мм рт.ст. с тяжестью ИИ при поступлении и его исходом на 10 и 90 сут. заболевания. Полученные нами данные о роли оценки АД в домашних условиях совпадают с результатами Staplin N, et al. [34], которые показали, что амбулаторное, в первую очередь САД с большей степенью достоверности, чем АД в стационаре, позволяет прогнозировать развитие сердечно-сосудистых осложнений, в т.ч. со смертельным исходом.

САД и ДАД в первые 10 сут. и на 90 сут. после ИИ. У 193 (82,1%) больных ИИ развился на фоне повышения АД по сравнению с АД в последний месяц до развития инсульта. Аналогичные данные приводят Appleton JP, et al. [3].

Особенно значимой для прогноза оказалась динамика САД в 1-2 сут. заболевания: сохранение САД ≥160 мм рт.ст. одновременно в СМП, ПО и ОРИТ ассоциировалось с худшим восстановление по mRS к 10 и 90 сут., чем при снижении САД на этапе СМП → ОРИТ.

К 9-10 сут. снижение АД было отмечено у 79,4% больных с исходным повышением АД. Снижение САД и ДАД составило 13±4 и 15±3%, соответственно, а показатели САД и ДАД достигли рекомендуемых значений. Такое постепенное снижение АД рассматривается как наиболее оптимальное, уменьшающее вероятность гипоперфузии, которая может развиться при его более быстром снижении [6][7]. В то же время, несмотря на формальное достижение к 9-10 сут. рекомендуемых значений АД, максимальные показатели и вариабельность САД и ДАД превышали нормативные и аналогичные значения в группе ХСМН. Важно отметить, что проведение СМАД не только в ОРИТ, но и на 9-10 сут. позволило выявить колебания АД, не определяемые при обычных разовых измерениях, что является важным для принятия решения о выборе антигипертензивных препаратов в остром периоде ИИ.

На 90 сут. после ИИ отмечено дальнейшее снижение показателей АД, в т.ч. по сравнению с АД до инсульта. В то же время, необходимо отметить, что, несмотря на снижение, на 90 сут. показатели АД оставались выше, чем в группе с ХСМН.

ПД. По данным ряда исследований повышение ПД ассоциируется с увеличением риска развития инсульта [18], а также рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор восстановления после него [20][35]. В настоящем исследовании ПД в последний месяц до инсульта было достоверно выше, чем в группе с ХСМН. Кроме этого, более высокое ПД ДОМ ассоциировалось с более тяжелым инсультом при поступлении. ПД также коррелировало с восстановлением по mRS к 10 и 90 сут. заболевания. При этом достоверная связь с худшим восстановлением отмечалась в подгруппе с ПД ≥60 мм рт.ст. в 1-2 и 9-10 сут. ИИ. Связь ПД с тяжестью и восстановлением после ИИ может быть обусловлена выраженными изменениями сосудистой системы и отражать поражение органов-мишеней [36]. По результатам многомерного регрессионного анализа [37] повышение ПД, увеличение скорости распространения пульсовой волны и амплификация ПД независимо от других факторов риска ассоциировано с большей толщиной комплекса интима-медиа в сонных артериях, более выраженным атеросклеротическим поражением периферических артерий, снижением скорости клубочковой фильтрации и поражением почек.

Вариабельность давления. Ряд исследований посвящен изучению роли вариабельности АД в развитии и течении ЦИ [16][17]. Нами установлена более высокая вариабельность САД и ДАД у больных с ИИ по сравнению с группой с ХСМН. Вариабельность также была связана с прогнозом восстановления, при этом наиболее значимая связь наблюдалась при сохранении повышенной вариабельности САД (≥18 мм рт.ст.) в ОРИТ + НО. Значение повышенной вариабельности в прогнозе восстановления после инсульта может быть обусловлено не только поражением сосудистой системы головного мозга [38], но и вовлечением других органов-мишеней со снижением переносимости физической нагрузки при реабилитации [39].

Ограничения исследования. Исследование имеет определенные ограничения. В домашних условиях до и после госпитализации измерение АД проводилось разными типами электронных и/или механических тонометров. Кроме этого, информация о показателях АД до и после госпитализации, полученная со слов пациента/родственника, могла быть приблизительной, т.к. не все пациенты вели дневники самоконтроля АД. Также необходимо отметить, что в исследование не включались больные с транзиторной ишемической атакой и больные с тяжелым и очень тяжелым инсультом (NIHSS >20 баллов).

Заключение

Таким образом, в последний месяц до развития инсульта и в его острейшем периоде отмечается повышение АД. Выраженность и динамика повышения АД позволяют прогнозировать тяжесть инсульта и степень восстановления. Проведение СМАД не только в 1-2 сут., но на 9-10 сут. заболевания после стабилизации состояния больного позволяет выявить повышенную вариабельность АД, что важно учитывать при проведении антигипертензивной терапии.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.